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1、肺部疾病的外科治疗,赖政洪 赣南医学院第一附属医院胸心外科,第一节 肺大疱,第19章 肺部疾病,一、概述,肺大疱有单发也有多发。继发于肺炎或肺结核者常为单发，继发于肺气肿者常为多发，且大疱与周边呈气肿样改变的肺组织常界限不清；也有一些病因不清的特发性肺大疱，多见于年轻人。肺大疱以位于肺尖部及肺上叶边缘多见，依据其的形态及与正常肺组织的关系，常将其分为三型。,第19章 肺部疾病,型：窄基底肺大疱。突出于肺表面，并有一狭窄的蒂部与肺实质相连。常单发，也可见多个大泡呈簇状集中构成。常见于肺上叶，壁薄，易破裂形成自发性气胸。 型：宽基底表浅肺大疱。位于肺实质表层，在脏层胸膜与肺组织之间。肺大泡腔内可见
2、结缔组织间隔，可见于任何肺叶。 型：宽基底深部肺大疱。结构与型相似，但部位较深，周围为肺组织，肺大泡可伸展至肺门，可见于任何肺叶。,第19章 肺部疾病,二、临床表现,患者的症状与大泡数目、大小、是否伴有基础肺部疾病密切相关。 较小的、数目少的单纯肺大疱可无任何症状。 体积大或多发性肺大疱可产生不同程度的胸闷、气短等症状。 少数肺大泡患者有咯血和胸痛等症状。,第19章 肺部疾病,自发性气胸 (spontaneous pneumothorax) ：是肺大疱最常出现的并发症。 自发性血气胸(spontaneous hemopneumothorax)：少数肺大疱患者可出现突发的自发性血气胸，一般缘于气
3、胸发生时胸膜腔粘连带撕裂，其中的小血管断裂所致。 继发感染 ：肺大疱继发感染时大泡腔被炎性物质填充，可使空腔消失，或形成液气平。患者出现咳嗽、咳痰、寒战和高热，原有的喘憋症状加重。,三、并发症,第19章 肺部疾病,四、影像学检查,X线平片表现为肺野内大小不等、数目不一的薄壁空腔，腔内肺纹理稀少或仅有条索状阴影。大的肺大疱周围可有因受压而膨胀不好的肺组织。胸部CT检查可进一步明确大疱的数目、大小以及是否伴有其它肺部疾患，特发性肺大疱的大疱多在肺尖，可行肺尖部的薄层扫描。,第19章 肺部疾病,肺大疱与气胸鉴别: 两者胸片均显示局部肺野透亮度增高，但气胸透亮度更高，局部完全无肺纹理，且肺组织向肺门方
4、向压缩，弧度与肺大泡相反。另外，气胸常为突发起病，病情变化快，而肺大疱病情发展较慢，胸部CT能有效的鉴别。,第19章 肺部疾病,注意,巨大肺大疱有时与包裹性气胸胸部CT也很难鉴别，这时做胸穿应慎重，以免穿破肺大疱，造成医院源性气胸，甚至张力性气胸。 那如果病人高度呼吸困难，我们该怎么办？,第19章 肺部疾病,五、治疗,肺大疱是一种不可逆的肺部病损，无有效的药物治疗。偶然发现的无症状的肺大疱一般无需治疗。 手术适应证包括： 肺大疱破裂引起自发性气胸或血气胸者； 肺大疱体积大、明显压迫邻近肺组织，症状明显； 肺大疱反复感染者。 注：慢阻肺、尘肺患者肺功能差（手术风险大）、弥漫性广泛的肺大疱（手术效
5、果差）手术应慎重,第19章 肺部疾病,第19章 肺部疾病,五、治疗,目前绝大多数的肺大疱手术均可在胸腔镜微创手术下完成。 体积较大的肺大疱应于其基底部正常肺组织处行肺楔形切除； 难以完整切除的，可切开肺大疱，缝合漏气部位，切除多余的大泡壁； 位于深部肺组织内的肺大疱，除非巨大或合并感染，否则可不用处理； 较小的或靠近肺门的肺大疱可行结扎、缝扎或电凝灼烧等处理； 如受累肺叶除肺大疱外几无正常肺组织，可考虑作肺叶切除术； 合并复发性气胸的肺大疱患者，建议同期行胸膜固定术，减少复发。,第19章 肺部疾病,第19章 肺部疾病,第19章 肺部疾病,补充,自发性气胸的手术适应症： 1.发生气胸，检查发现有
6、明确的肺大疱；有些年轻的自发性气胸患者，如果普通CT平扫没发现肺大疱，可行肺尖部的薄层扫描+三维重建，你会有意外发现。 2.复发性的气胸（即同侧第二次发生）。 3.气胸经闭式引流1周以上仍持续漏气的。 4.首次发作即为张力性气胸。 5.自发性血气胸。 6.首次发作，但正位胸片显示胸顶有粘连带的（容易发生血胸） 7.特殊职业者：如军人，运动员，经常出差的，飞行员，潜水员等。,第19章 肺部疾病,第二节 肺部感染性疾病的外科治疗,第19章 肺部疾病,支气管扩张症的外科治疗,第19章 肺部疾病,支气管扩张(bronchiectasis)： 支气管壁及其周围肺组织的炎症性破坏； 支气管扩张常累及34级
7、支气管支； 好发部位：双肺下叶、舌叶、中叶； 根据扩张的形态通常分为柱状、囊状和混合型三型；,一、概述,第19章 肺部疾病,二、病因,支气管-肺组织感染和阻塞：两种互为因果的因素在支气管扩张的形成与发展中起到重要作用。 支气管先天性发育缺损和遗传因素。 机体免疫功能失调。 青壮年发病主要继发于感染，如幼儿时期的百日咳、支气管肺炎等。 儿童发病主要是继发于先天畸形。,第19章 肺部疾病,三、临床表现症状,主要为咳痰、咯血，反复发作呼吸道和肺部感染 痰量较多，呈黄绿色脓性黏液，甚至有恶臭； 咳嗽与体位改变有关，尤其是清晨起床时可能诱发剧烈咳嗽、咳痰，这可能是由于扩张支气管内积存的脓液引流人近端气道
8、，引起刺激所致； 50%70% 的患者有程度不等的咯血，咯血量与病情严重程度、病变范围有时不一致； 慢性感染中毒症状：如贫血、营养不良或杵状指(趾)。,第19章 肺部疾病,四、影像学检查,胸部X线：早期轻度支气管扩张可无明显异常，随着病情发展可出现肺纹理增多、紊乱或呈网格、蜂窝状改变。 胸部CT ：为局限性炎症浸润，肺容积减小，支气管远端呈现柱状或囊状扩张。 目前高分辨CT薄层扫描对支气管扩张诊断的敏感性与特异性均很高，三维重建图像可以精确显示病变范围与程度，已经代替了之前的支气管碘油造影检查成为目前支气管扩张最重要的检查手段。,第19章 肺部疾病,第19章 肺部疾病,五、治疗,内科治疗：消除
9、潜在的病因、治疗并存疾病、控制感染、促进排痰、解除气道痉挛。 支气管动脉栓塞：针对支扩引起的大咯血，尤其是针对不能耐受手术、或病变广泛不适合手术者。 外科治疗原则： 切除病变组织 消除肺部感染 切除出血病灶,第19章 肺部疾病,（一）外科治疗-适应症,症状明显，如持续咳嗽、大量脓痰、反复或大量咯血； 病变相对局限； 病变累计多个肺叶，但某一个肺叶尤其严重，为了减轻症状也可以考虑手术； 病变广泛，一般不宜手术治疗。但若反复大咯血不止，积极内科治疗无效，能明确出血部位(纤支镜检查)，可考虑切除出血的病肺以抢救生命。,第19章 肺部疾病,（二）外科治疗-禁忌症,一般情况差，心、肺、肝、肾等功能不全，
10、不能耐受手术； 双肺弥漫性病变； 合并肺气肿、哮喘或肺源性心脏病者。,第19章 肺部疾病,（三）外科治疗-围手术期注意事项,术前 手术耐受性评估； 高分辨CT确定病变范围，决定手术方式； 纤维支气管镜用以排除支气管内异物或肿瘤，同时对有咯血患者，可协助判断出血部位，指导手术切除范围； 控制感染和减少痰量：每日排痰量在50ml以下； 作痰细菌培养和药物敏感试验，以指导临床用药； 支持治疗，给予高蛋白、高维生素饮食，纠正营养不良和贫血。,第19章 肺部疾病,第19章 肺部疾病,（三）外科治疗-围手术期注意事项,术中 双腔气管插管防止术中支气管扩张囊腔中的痰液流入健侧肺，造成窒息或健侧肺感染 加强吸
11、痰 术后 加强排痰 根据药敏试验选择抗生素 支持治疗,（四）外科治疗-手术方法,一侧病变：局限于一叶肺、一段或多段者，可作肺段或肺叶切除术； 一侧病变：若侵犯多叶甚至全肺，而对侧肺的功能良好者，可作多叶甚至一侧全肺切除术。,第19章 肺部疾病,双侧病变：若一侧肺的肺段或肺叶病变显著，而另侧病变轻微，估计痰或血主要来自病重的一侧，可作单侧肺段或肺叶切除术。 双侧病变：若病变范围总肺容量不超过50%，切除后不致严重影响呼吸功能者，可根据情况一期或分期作双侧手术。一般先进行病重的一侧。分期间隔时间至少半年。 双侧病变：若范围广泛，一般不宜作手术治疗。但若反复大咯血不止，积极内科治疗无效，能明确出血部
12、位，可考虑切除出血的病肺以抢救生命。 肺移植是重度支气管扩张可供选择的治疗手段之一。,（四）外科治疗-手术方法,第19章 肺部疾病,（五）外科治疗效果,局限性支气管扩张手术疗效较好，症状消失或明显改善者约占90%左右。 弥散性病变和多肺段切除患者，手术效果常难以预测。,第19章 肺部疾病,（六）典型病例,患者男性，51岁，“咳黄绿脓臭痰，伴间断咯血、发热20年，加重1周” 。 现病史：患者20年前无明显诱因出现间断咯血，色鲜红，量约100mL，咳黄绿色脓臭痰，每日总量约400mL，伴发热，体温最高39.5。予抗炎、止血、退热治疗后好转。后症状反复发作，规律抗生素及云南白药治疗。1周前患者无明显
13、诱因再次出现咯血、咳黄绿色痰，伴发热，体温最高39，莫西沙星口服治疗1周后体温恢复正常。 既往史：胆囊炎15年；腔隙性脑梗10年；高血压病10年，血压最高180/140mmHg，目前口服络活喜、倍他乐克治疗，血压控制在120-140/80-90mmHg；高脂血症10年，规律服用阿司匹林治疗，为行手术治疗已停药3天。,第19章 肺部疾病,胸部CT： 双肺小叶中心结节增多，右肺中叶、右肺下叶内侧基底段、左肺下叶可见多发增厚扩张的支气管，左肺下叶支气管聚集成簇状小囊腔，其中可见小气液平面。气管及主要支气管通畅。气管隆突下方可见肿大淋巴结，胸腔内未见积液征。,第19章 肺部疾病,治疗,患者双肺支扩张症
14、，右肺下叶支扩病变较轻，左肺下叶毁损肺诊断明确，在全麻双腔插管下行胸腔镜下左肺下叶切除术，手术过程顺利，术后第五天出院。,第19章 肺部疾病,侵袭性肺部真菌感染的外科治疗,第19章 肺部疾病,一、定义,侵袭性肺部真菌感染( Invasive pulmonary fungal infect ion, IPFI)是指由真菌引起的支气管肺部感染, 即真菌对气管、支气管和肺部的侵犯，引起气道粘膜炎症和肺部炎性肉芽肿， 严重者引起坏死性肺炎。 （不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部改变）,肺霉菌球,第19章 肺部疾病,二、病因及分类,致病性真菌： 主要引起外源性感染，可侵袭免疫功能正常的宿主。 包括组织
15、胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌、孢子丝菌等。 条件致病性真菌： 多为内源性感染，宿主免疫功能降低时感染。 包括念珠菌、曲霉菌、隐球菌和毛霉菌等。 临床上常见的IPFI多为条件致病性真菌感染，患者多有明显基础疾病：慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肺结核、恶性肿瘤、人类免疫缺陷病毒(HIV)感染、器官移植、糖尿病、以及入住重症监护病房等。,第19章 肺部疾病,三、治疗,以内科抗真菌药物治疗为主 包括预防性治疗、经验治疗、临床诊断治疗和确证治疗。 部分局限性IPFI在标准的药物治疗过程中，必要时需联合手术治疗。,第19章 肺部疾病,四、IPFI外科治疗适应证,病变局限，经抗真菌药物正规治疗36个月无明显
16、好转者，或病变进展，形成肺脓肿、空洞等 肺内病变无法明确诊断，与肺内肿瘤以及结核等不能鉴别者 病变累及胸膜、胸壁，形成脓胸、胸壁脓肿或瘘道等，需外科引流或扩创术 有反复呼吸道症状如咯血、血痰，经药物治疗不能控制者 肺内病变临近大血管，为防止大咯血，需手术切除 血液系统恶性肿瘤化疗前预防肺内病变复发,第19章 肺部疾病,五、术前准备及手术方式,术前准备：病程长，合并疾病复杂，术前对患者的全身情况需作全面充分的估计，并给予相应的术前治疗准备。 手术方式的选择：手术方式包括 肺楔形切除 肺段切除 肺叶切除 全肺切除 胸膜胸壁受累者应行引流或扩大切除术 胸壁有瘘道者应行扩创术,第19章 肺部疾病,女性，58岁，间断咳嗽、咳痰30年，加重伴少量咯血1个半月，发现左肺下叶占位1个月。 既往支气管扩张症病史30年。 查体：双下肺可闻及少许干湿罗音。 辅助检查：胸部CT示双肺下叶可见支气管呈囊状、柱状扩张。左肺下叶背段降主动脉后方可见一薄壁囊腔，大小约为2314mm，腔内见一结节，未见明显强化。影像学诊断考虑肺部曲菌感染可能性大（图1，2）。 痰细菌学及真菌
