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1、单纯疱疹病毒性脑炎( H S E ) 护理查房,神经内科 米文霞,护理查房的目的,1、由于我们科室收住的大多是病毒性的脑炎患者，而HSE病人并不多见，所以，为了更好的了解本病的相关知识，更好的护理患者； 2、了解HSE的病因、病理、临床表现、治疗等相关知识； 3、掌握HSE的病情观察和护理； 4、了解HSE的护理特殊检查。,1. 病例介绍 2.治疗原则 3.知识链接 4.护理要点,单纯疱疹病毒性脑炎 ( H S E ),单纯疱疹病毒性脑炎 ( H S E ),1、病例介绍 患者郭连成，男，51岁，已婚，无职业 因“意识障碍10余天入院。患者两周自觉感冒、发热，当时未测体温，自服感冒药及静滴头孢
2、等药物，患者体温有所下降，于3-4天后患者开始抽搐，当时表现为：双眼上吊，嘴角抽搐，四肢屈曲，无口吐白沫，牙关紧闭，遂就诊于乌盟蒙医院，做头颅CT： 未见明显异常，肺CT：双肺感染，给予安定2等药物对症治疗（具体用药不详),患者病情未见明显好转，体温高达39.4，抽搐频繁发作，间歇期仍意识模糊，于2天前就诊于我院急诊，并做相关辅助检查：头颅MRI及FLARE，双侧颞叶、海马异常高信号；腰穿检查即腰穿压力不详、脑脊液细胞数2、葡萄糖6.0、氯化物118.1、脑脊液蛋白0.22。给予安定等药物对症治疗后，患者病情重，仍有持续发作，为进一步诊治1月2日10时40收住我科。 入院时：T:38.6 ，P
3、:148次/分，R:42次/分，BP:150/81mmHg，SPO231%。 患者呈浅昏迷状态，阵发性抽搐，四肢未见自主活动，压眶反射存在，双侧瞳孔等大圆2mm 左侧光反射存在，右侧对光反射迟钝，四肢肌张力低，四肢腱反射减退，全身发绀，有呼吸暂停现象，带来胃管及尿管均通畅。Braden评分12分，住院病人预防跌倒/坠床护理评估3分，测即刻血糖11.6mmol/L。遵医嘱给予重症监护，心电血氧血压监测，面罩吸氧，口咽通气管辅助通气，经口咽通气管多次吸痰。,单纯疱疹病毒性脑炎( H S E ),既往病史 否认高血压、糖尿病、冠心病等病史，无 肝炎、肺结核病史，无药物过敏史。,单纯疱疹病毒性脑炎(
4、H S E ),入院后病情变化及处理 1月、2日10时45分抽搐发作，SPO2低，遵医嘱苯巴比妥0.2g肌注及鼻饲卡马西平0.2，静滴安定控制抽搐。急查血气分析，结果回报PCO265mmHg,PO246mmHg。11时30分患者再次抽搐，通知医生，调快安定速度，效果不佳，11时48分安定10mg静推。12时急请耳鼻喉科在无菌操作下气管切开，于12时25分术毕，手术过程顺利，给予呼吸机辅助呼吸， 模式。,单纯疱疹病毒性脑炎( H S E ),2 治疗原则 综合治疗：降低颅内压，抗感染，抗病毒，激素治疗，补液，营养支持，康复锻炼。,单纯疱疹病毒性脑炎( H S E ),化验结果 1月2日：WBC1
5、1.94/L,Ca2.08mmol/L,GLU2+，尿潜血1+，RBC83.7/UL Fib6.44g/l,护理诊断,1、发热 2、癫痫发作 3、呼吸骤停 4、急性意识障碍 5、误吸 6、呼吸机相关性肺炎 7、皮肤完整性受损，有发生褥疮的可能：与长期卧床有关 8、胃潴留 9、 营养失衡 10、泌尿系感染 11、便秘 12、水电解制紊乱 13、药物副作用,3、知识链接 单纯疱疹病毒性脑炎（HSE）是由单纯疱疹病毒引起的急性中枢系统感染，起病急、病情危重、变化快。其发病率国外报道约占人群的410万810万|，病死率高达7O% ，仅1O% 的病人可恢复正常生活能力。近期我科收治1例单纯疱疹病毒性脑炎
6、病人，现将护理介绍如下。,单纯疱疹病毒性脑炎( H S E ),病理 主要是脑组织水肿、软化、出血性坏死。这种改变呈不对称分布，以颈叶、边缘系统和额叶最明显，枕叶也可受累。,单纯疱疹病毒性脑炎( H S E ),临 床 表 现 多急性起病 患者有口唇疱疹史 多发热 时常以痫性发作为首发症状 精神症状表现突出，甚至为唯一症状，常就诊于精神科,单纯疱疹病毒性脑炎( H S E ),临 床 表 现 发生于任何年龄 四季发病 潜伏期221天 前驱期：发热、全身不适、头痛、肌痛,单纯疱疹病毒性脑炎 ( H S E ),临 床 表 现 可伴随其它脑损害症状 重者：意识障碍、广泛脑坏死、脑水肿、颅内压增高、
7、脑疝死亡,单纯疱疹病毒 ( H S E）,一种嗜神经病毒 分型和型 型人类HSE 型感染生殖系统,单纯疱疹病毒性脑炎 ( H S E ),辅 助 检 查 脑 电 图 弥漫性高波幅慢波，颞、额区明显 有助于诊断,单纯疱疹病毒性脑炎 ( H S E ),辅 助 检 查 头 C T 大多正常 ，亦可见单侧或双侧颞叶、海马及边缘系统局灶性低密度区。,单纯疱疹病毒性脑炎 ( H S E ),辅 助 检 查 头 M R I 较头CT清楚 大多能发现异常信号 ：脑实质T1低信号、T2高信号。,单纯疱疹病毒性脑 炎( H S E ),辅 助 检 查 脑 脊 液 很重要 轻者正常 重者：颅压 ，细胞数，淋巴为主
8、，有红细胞，蛋白（轻-中），糖及氯化物正常,单纯疱疹病毒性脑炎,CSF Rt 无色、清亮、无凝块 细胞数：966106/L 白细胞数：474106/L 淋巴：75，中性25 可见少许红细胞,单纯疱疹病毒性脑炎,CSF 生化 氯化物120mg/L 糖2.25mmol/L 蛋白623mg/L,护理诊断,1、发热 2、癫痫发作 3、呼吸骤停 4、脑疝 4、急性意识障碍 5、误吸 6、呼吸机相关性肺炎 7、皮肤完整性受损，有发生褥疮的可能：与长期卧床有关 8、胃潴留 9、废用综合征的危险 9、体液不足 10、泌尿系感染 11、便秘 12、药物副作用,主要护理诊断、目标及护理措施,一、发热 1、及时给予
9、降温处理 监测患者的体温、热型及伴随症状，应用物理或药物降温方法，降 低大脑耗氧量。（特殊物理治疗） 2、物理降温：冰袋放在头、颈、腋窝、腹股沟、等大血管走行处，用温水擦身。 3、亚低温治疗的护理 1) 冰毯放置于患者身下,以整个背部为佳,其上覆盖一层浴巾或床单, 避免 2) 亚低温治疗中严密观察患儿意识、瞳孔、肌张力、体温、呼吸、心 率、血压、血氧饱和度等情况,随时调整各值,慎防冰毯温度过低或过高; 注意观察亚低温治疗仪工作情况,管道是否扭曲,传感器固定处是否脱落、滑出,保持亚低温治疗仪处于正常运转状态,避免影响测温效果。 4、遵医嘱给予抗病毒药物，阿昔洛韦每8小时1次。 5.遵医嘱给镇定药
10、物，苯巴比妥0.2g肌注，防止高热惊厥。,主要护理诊断、目标及护理措施,二、癫痫发作 1、去枕平卧，头侧向一方，保持呼吸道通畅，及时吸出口鼻腔分泌物。 吸氧，不可强行压迫抽搐的肢体，以免误伤。 2、患者出现牙关紧闭和舌咬伤时，不可强行用舌板患者的牙齿，以免伤及患者的牙齿和黏膜。 3、注意保护患者的手，不要乱抓头部，以免敷料和电极线脱落。 4、注意静脉穿刺处，防止针头脱落，如输液处渗立即拔除。 5、遵医嘱静推地西泮10mg,静脉输注5%葡萄糖氯化钠 液500ml+地西泮液50mg,依发作控制情况遵医嘱调节输液滴数，开始时30到10滴/分。,护理诊断,三、呼吸骤停,护理诊断,四、急性意识障碍 1、
11、监测神志，并以GPS评分标准记录病人对外界刺激的反应，每0.5-1小时。 2、保持病人体位舒适，并予以翻身拍背，每2小时1次。 3、保持呼吸道通畅。 4、预防继发性损伤。（1）、以床栏、约束带保护病人，防止坠床。（2）、吞咽、咳嗽反射障碍时不可经口喂饮食，以免引起吸入性肺炎、窒息。（3）、病人眼脸闭合不全者，以氯霉素眼药水滴眼每天3次，四环素眼膏涂眼每晚1次，并以眼垫覆盖患眼，以免发生暴露性角膜炎。 5、做好生活护理。随时更换尿湿、渗湿的床单、床裤。翻身时注意保持肢体功能位置。,护理诊断,四、 脑疝 1、严密观察患者意识状态，评估患者意识障碍程度。 2、护理应用脱水剂。 3、按时监测并记录体温
12、、脉搏、血压、瞳孔、意识变化，如出现血压增高，脉搏慢而有力，呼吸不规则等生命体征的变化，立即通知医师。 4、观察面部和肢体运动功能，言语的变化。,护理诊断,五、误吸 1、给予管饲营养，根据患者的营养状态选择营养液。 2、管饲喂养过程中太高床头30，4小时监测胃内残留一次。 3、应用肠内营养泵持续泵入营养制剂。 4、发生呕吐后立即头偏向一侧，停止肠内营养液泵入。 5、定期监测白蛋白，前蛋白等营养指标，观察腹胀、腹泻等胃肠道并发症。,护理诊断,六、呼吸机相关性肺炎 1、做好呼吸机管理，定时更换呼吸机外管路。 2、做好气道管理，保持良好的湿化状态。加强气道湿化及呼吸机加温加湿，及时添加呼吸机湿化管中
13、的灭菌注射用水，避免吹入气道内的气体过干货温度过高，以免加大气道的损伤. 3、适时给予气道吸引，保持气道通畅。吸痰过程中，注意无菌操作，操作正规，动作轻柔，避免损伤黏膜。 4、可定时给予振动排痰与人工叩背，促进痰液排除。 5、呼吸机管路细菌寄居的重要部位，呼吸机管路内的冷凝水为污染物，使用中冷凝水集液瓶应置于管路最低位置，应及时清除。,护理诊断,七、皮肤完整性受损，有发生褥疮的可能：与长期卧床有关 护理目标：让患者对疾病有基本的了解 病人皮肤粘膜保持完整，也感到 清洁 舒适 护理措施： 1、必要时给予气垫床，骨隆突处垫软枕，以减轻局部受压。 2、每2小时给病人翻身一次，注意翻身时避免推、拉、拖
14、的动作，以免擦破皮肤。 3、保持床单清洁干燥平整无渣屑。 4、出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。 5、注意合理饮食，加强营养，增强抵抗力。 6、每天热水泡脚，温水擦浴两次，促进机体血循环。,护理诊断,八、胃潴留 1、动态监测患者胃潴留，采用每4小时一次抽吸发法进行监测。 2、胃残留100ml，不予处理；胃残留100ml暂停喂养2小时，遵医嘱加用胃动力药（盐酸甲氧氯普胺），观察用药后效果。 3、观察24小时后胃潴留未缓解，给予胃肠管置入。 4、喂养前后及喂养过程中每4小时给予温水沖管一次，必要时给予白水持续鼻饲泵入，避免堵管。,护理诊断,九、废用综合征的危险 1、向病人及家属反复讲解废用综合征的
15、不良后果，促进他们积极配合与锻炼。 2、向患者家属讲解锻炼目的、方法及重要性。 3、指导并协助患者进行四肢主被动功能锻炼，早期协助患者进行四肢肌肉向心性按摩及各关伸屈锻炼，包括各手指、足趾、腕关节、踝关节及膝关节伸屈锻炼，以改善局部血循环，促进组织修复，按摩时手法应轻柔、缓慢，每日活动数次，每次10min,以不产生疲劳感为准，以后逐渐增加活动次数与时间，活动范围由小到大，逐步适应，达到恢复生理功能目的。 4、因病人不能在医院完全康复，所以出院时应做好各方面指导，以便在出院后能进行适当的功能锻炼，从而获得最大的功能恢复。,护理诊断,九、 营养失衡 1、评估病人的营养状况，教会病人及家属有关营养知
16、识。 2、根据病情设计合理的膳食结构，向病人及家属推荐食物营养成分表和热量的要求。 3、尽量选者适合病人的食物，必要时选择合适的营养液。 4、遵医嘱检查血红蛋白、白蛋白、钾、钠、钙等并追查检查结果，以指导治疗。,护理诊断,十、泌尿系感染 1、观察尿液颜色、性状和量、 2、观察尿道口有无红肿、热痛，每日清洗会阴部，尿道口每日两次。 3、定时更换尿管，每日更换尿袋，正确固定尿管，尿袋的位置，低于耻骨联合。 4、保证充足的水分供应。,护理诊断,十一、便秘 1、增加食物中纤维的含量，开始应小量，然后逐渐增加，以免对肠道刺激而增加腹泻。 2、介绍含纤维素多的食物种类。 3、指导家属进行腹部按摩，辅助肠蠕动，促进排便。 4、鼓励每天至少摄入1000-2000ml液体，并制定液体摄入的日程表。 5、根据医嘱帮助患者排便，可使用软化剂和缓泻剂。,护理诊断,十二、水电解制紊乱,
