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1、冠心病、高血压,房山区第一医院心内科 陈江 联系方式：,病历摘要,李某，女， 66岁，农民 。 主诉：阵发胸痛2天。 现病史：2天前无明显诱因出现胸痛，位于心前区，向后背部放射，呈闷痛，伴出汗，经含服硝酸甘油约10分钟缓解。症状共发作2次。1天前出现头痛，无恶心、呕吐，无头晕、食物旋转，无言语及肢体活动障碍，今日就诊我院急诊，查头颅CT未见明显异常，测血压165/89mmHg，给予调节血压治疗，症状明显减轻为进一步诊治收入我科。自发病以来患者精神紧张，睡眠不佳，饮食差，大小便正常。 既往史：高血压史10余年、高血脂史数年，BMI 20 kg/m2,讨论问题一,“冠心病”（CHD)是什么？,何谓
2、冠心病(CHD),由于冠状动脉的粥样硬化或痉挛导致冠状动脉狭窄或阻塞引起心肌缺血，缺氧或坏死的心脏病。,动脉粥样硬化致动脉狭窄:,讨论问题二,冠心病的危害？,冠心病某些类型发作突然、危害大：冠心病可以因发生恶性心律失常、大面积心肌梗死而突然致死。慢性心肌缺血也可以使心肌不断坏死，最后发生严重心力衰竭而死亡. 对生命造成威胁，影响学习、工作、生活、家庭、甚至国家！、,讨论问题三,冠心病的临床表现是什么？ 哪些表现可能为冠心病？,心绞痛发作,讨论问题四,冠心病分型？1.表现类型2.分型 为什么要分型？ 急性冠脉综合症（ACS）是什么？,冠心病的表现类型,（1）隐匿型（无症状型） （2）心绞痛 （3
3、）心肌梗塞 （4）心力衰竭和心律失常 （5）猝死。,CHD分型,为什么要分型？,为临床治疗方案的选择提供方便。 除治疗方案外，临床特点、病理特点、预后、死亡率各不相同,What is ACS？ ACS acute coronary syndrome,1.概念: ACS是指由急性心肌缺血引起的临床综合征，包括UA、NSTEMI、STEMI。 2.病理: 动脉粥样硬化不稳定斑块破裂或糜烂导致冠状动脉内血栓形成，被认为是大多数ACS发病的主要病理基础。 3.注: 血小板激活在其发病过程中起着非常重要的作用。,讨论问题五,ACS的分类标准？ 什么是UA？ 什么是NSTEMI? 什么是STEMI？,AC
4、S的分类标准,1.是否有心肌坏死。（ACS分为：UA和MI） 2.是否有ST抬高。（ MI分为： NSTEMI 和STEMI）,What is NSTEACS ？ Non-ST segment elevation acute coronary syndrome,1.NSTEACS包括：UA和NSTEMI。 2.病理及特点：是由于动脉粥样斑块破裂、糜烂，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痉挛及远端血管栓塞所导致的一组临床症状。白色血栓形成。 3.临床、心电图表现相似，后者伴有心肌坏死。,What is STEMI ？ ST segment elevation acute coronary synd
5、rome,1.定义：STEMI,是指急性心肌缺血性坏死，大多是在冠脉病变的基础上，发生冠脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血所致。 2.病理：通常由于冠脉不稳定斑块破裂、糜烂基础上继发血栓形成导致冠状动脉血管持续、完全闭塞；混合血栓形成。 2.特点：STEMI,与上述两种ACS不同的是STEMI表现为ST段抬高的心肌梗死。,心肌梗塞,心肌梗塞之冠状动脉,心室破裂,心电图,心力衰竭和心律失常,冠心病某些类型发作突然、危害大：冠心病可以因发生恶性心律失常、大面积心肌梗死而突然致死。慢性心肌缺血也可以使心肌不断坏死，最后发生严重心力衰竭而死亡.,急性左心衰,右心衰,冠心病猝死,如何
6、判断、抢救,心肺复苏抢救,电击除颤,直接胸内心脏按压复苏,讨论问题六,如何预防冠心病？ 危险因素包括哪些？,导致冠心病的危险因素,1（1）血脂异常，在所有血脂异常中高胆固醇血症使冠心病发生的危险增高最为明显。,（2）吸烟，10支/日心血管死亡率增加31%，比不吸烟者高3倍，不管吸低焦油还是高焦油含量的烟草同样增加危险性，戒烟3年则与不吸烟者的危险相似。,（3）高血压。 （4）糖尿病。 （5）体力活动减少。 （6）肥胖。,（7）家族史。 （8）年龄。 （9）性别，经绝期前后。,讨论问题7,哪些为可调整危险因素？,可以调整的危险因素,（1）调节脂代谢,（2）戒烟；,（3）抗高血压；,（4）糖尿病的
7、控制；,（5）体力劳动和减肥；,讨论问题8,如何诊断？ 1.症状、体征：？ 2.辅助检查：？ 3.鉴别诊断：？,冠心病的诊断方法,认为没有“胸闷”等心绞痛症状就没有冠心病是常见的认识误区，因为冠心病常隐匿起病，个人对心绞痛的感受差异也很大。,选择性冠脉造影的出现为冠心病诊断的划时代进展，避免了以前临床诊断的误诊、漏诊。,讨论问题八,如何治疗？,临床治疗,一般治疗 ：（吃喝拉撒睡等生活细节） 1.吸氧休息 2.精神情绪 3.环境安静 4.低盐低脂 5.原发病：感染、发热、贫血等。 综上：让心脏充分休息,临床治疗,药物治疗： 1、抗心肌缺血药：硝酸酯、-阻滞剂 、钙通道阻滞剂。 2.抗血小板：阿司
8、匹林、氯吡格雷、替罗非班 3.抗凝：低分子肝素、肝素、比伐卢定 4.调脂：他汀类 5.ACEI/ARB:普利/沙坦类。,其中改善冠心病的远期预后，增加生存率的： -阻滞剂 、阿司匹林、他汀类 、普利/沙坦类。,药物治疗总结： 抗凝、抗血小板、调脂、降压、扩冠、抑重构,冠状动脉血运重建术,二级预防: 1.坚持用药。 2.严格控制危险因素 3.适当锻炼 ABCDE方案：A:抗血小板、心绞痛及ACEI；B： -阻滞剂 ；C：戒烟控脂；D：控制饮食、糖尿病治疗；E：健康教育、运动,CHD分型,UA /NSTEMI/ STEMI在治疗上又有何不同？,急性心肌梗死急性期紧急静脉内溶栓，可以改善冠心病患者的
9、远期预后及存活率。胸痛发生后尽快入院，争取溶栓时间窗极为重要。,溶栓治疗可使AMI短期病死率较未溶栓者下降18%。 接受溶栓的病人，相关冠状动脉有30%在3个月内发生再次闭塞，有7%一年内再次心肌梗塞。,PTCA、冠脉内支架置入为目前冠心病治疗的最新手段，它弥补了药物治疗的局限性。同时，由此产生了一门崭新的学科介入心脏病学。,PTCA,支架植入术,患者术前、术后造影比较：,高血压病,（一）高血压的定义及分类,原发性高血压：是以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征。 可伴有心脏、血管、脑和肾脏等器官功能性或器质性改变的全身性疾病。,1999年2月公布的WHO/ISH高血压治疗指南将高血压
10、定义为：未服抗高血压药情况下，收缩压大于或等于140mmHg和舒张压大于或于90mmHg称为高血压。,高血压分类标准：,类别 收缩压mmHg 舒张压mmHg 理想血压 120 80 正常血压 130 85 正常高值 130-139 85-90,类别 收缩压mmHg 舒张压mmHg 1级高血压（轻度） 140-159 90-99 亚组：临界高血压 140-149 90-94 2级高血压（中度） 160-179 100-109 3级高血压（重度） 180 110 单纯收缩期高血压 140 90 亚组：收缩期高血压 140-149 90,应该强调：患者血压增高，决定应否给予降压治疗时，不仅要根据其血
11、压水平，还要根据其危险因素的数量与程度；“轻度高血压”只与重度血压升高相对而言，并不意味着预后必然良好。,患者收缩压与舒张压属不同级别时，应取两者中较高的级别分类； 患者既往有高血压史，目前正服抗高血压药，血压虽已低于140/90 mmHg，亦应诊断为高血压。,（二）影响高血压预后的因素,用于危险性分层的危险因素： 收缩压和舒张压水平(1-3级) 男性55岁 女性65岁 吸烟 总胆因醇5。72mmol/L 糖尿病 早发心血管病家族史 发病年龄男55岁；女65岁,（1）心血管疾病的危险因素,加重预后的其他危险因素 高密度脂蛋白胆因醇降低 低密度脂蛋白胆固醇升高 糖尿病伴微白蛋白尿 葡萄糖耐量减低
12、 肥胖 以静息为主的生活方式 血浆纤维蛋白原增高,（1）心血管疾病的危险因素,（2）靶器官损害,左室肥厚（CDFI或X线） 蛋白尿和/或血浆肌酐浓度轻度升高106177mmol/L 超声或X线证实有动脉粥样斑块（颈、髂、股或主动脉） 视网膜普遍或灶性动脉狭窄,（3）并存的临床情况,脑血管疾病 缺血性脑卒中 脑出血 短暂性脑缺血发作 心脏疾病 心肌梗塞 心绞痛 冠状动脉血运重建 肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功能衰竭（Cr177 mmol/L） 血管疾病 夹层动脉瘤 症状性动脉疾病 重度高血压性视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿,按危险因素、靶器官损伤及并存临床情况的合并作用将危险量化为低危、中危、高
13、危、极高危四档。每一档反映疾病的绝对危险性。,危险因素和病史 血压1级 血压2级 血压3级,1，无其他危险因素 低危 中危 高危 2，1-2个危险因素 中危 中危 极高危 3，3个危险因素或 高危 高危 极高危 靶器官损害或糖尿病 4，并存临床情况 极高危 极高危 极高危,高血压危险程度分级：,（三）高血压病的治疗,无症状的病人常不愿意改变生活方式或服药来阻止远期的、不易觉察的危险，依从性是当今高血压治疗的最大困难之一。,治疗目标,主要目的是最大限度的降低心血管病的死亡和病残的总危险。故要求在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有可逆性危险因素，并处理病人存在的各种临床情况。,危险因素越多、
14、其程度越重、若还兼有临床情况，其心血管病的绝对危险性就越高，而治疗这些危险因素的力度就越大。,治疗方针,监测病人血压和各种危险因素 改变生活方式 药物治疗,非药物治疗：,包括改变生活方式、消除不良的心理和身体健康的行为和习惯，达到降压和减少高血压及其他心血管病的发病危险性。,具体包括：减轻体重、建议体重指数24；减少钠盐摄入，WHO建议每人每日食盐量6克；减少膳食脂肪，多吃蔬菜；限制饮酒；增加体力活动；减轻精神压力，保持平衡心理；戒烟。,药物治疗,个体化原则，低剂量联合用药。 一般要求血压控制在140/90mmHg以下。 教育病人树立长期治疗的思想准备。,利尿剂 受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂 钙离子拮抗剂 受体阻滞剂,谢谢大家！,
