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1、从本学科出发，应着重选对国民经济具有一定实用价值和理论意义的课题。课题具有先进性，便于研究生提出新见解，特别是博士生必须有创新性的成果毛细支气管炎中西医治疗研究进展毛细支气管炎是婴幼儿时期最常见的下呼吸道感染，且毛细支气管炎患儿日后反复喘息及哮喘的发生率分别高达68%和30%。临床表现喘憋显著，可伴有呼吸困难，严重者可致心力衰竭、呼吸衰竭、酸中毒，危及生命。本文现就近年国内外对该病中西医治疗的研究新进展作简要综述如下。1 病因与病理毛细支气管炎病因多与感染、免疫、呼吸道解剖结构特点等有关。主要为呼吸道合胞病毒感染。感染者是传染源。毛细支气管炎仅见于2岁以下婴幼儿，发病高峰在26个月，发病率男女
2、相似，但男婴重症较多。高危人群为早产儿、慢性肺疾病及先天性心脏病患儿，且病程较长。毛细支气管炎的病变主要在直径75300 m的小气道，临床表现特点为咳喘同时发生，持续性干咳和发作性喘憋。症状轻重不等，重者呼吸困难发展甚快，呼吸浅快，鼻扇明显，有三凹征，呼气性喘鸣。严重者可发展为心力衰竭及呼吸衰竭。本病最危险的时期是咳嗽及呼吸困难发生后487h，主要死于长时间呼吸暂停，严重失代偿性呼吸性酸中毒、严重脱水等。西医治疗 一般治疗本病一般呈自限性，轻症患者常在家治疗，注意观察，补充足够液体即可，有中重度呼吸困难的患者要住院治疗，加强血气、血氧饱和度监测，注意温度和空气湿度调节，发现并治疗可能出现的并发
3、症如代谢性、呼吸性酸中毒，心力衰竭及呼吸衰竭。2.抗病毒治疗用于RSV的抗病毒药物为利巴韦林，对腺病毒亦有效。治疗重症感染的有效给药途径是雾化吸入，疗程3d。2.抗生素治疗本病无常规使用抗生素特征，抗生素既不能缩短病程，也不能有较地预防继发细菌感染。但下列情况有使用抗生素指征：病情严重者、病程d者、早产儿、未成熟儿、营养缺乏病儿、原有心肺疾病和免疫功能缺陷病者，或已明确有细菌感染者，病原明确为肺炎支原体、衣原体者选用大环内酯类。疗程一般为510 d，平均d左右，对严重细菌感染或高危儿以及支原体、衣原体感染者疗程需延长至2周或更长。2.支气管扩张剂及肾上腺皮质激素许多人认为支气管扩张剂对RSV所
4、致的毛细支气管炎无效，因为尸检发现小气道阻塞主要因细胞碎片阻塞所致，而平滑肌痉挛作用很小。但有研究发现沙丁胺醇是有效的早期治疗方法，糖皮质激素雾化吸入治疗减轻气道炎症的作用是肯定的，疗程24周。特异性受体拮抗剂李莹等4报道应用CysLTs特异性受体拮抗剂孟鲁司特钠每晚mg，持续给药3个月，可有效改善急性期症状，防止肺功能下降，减轻持续性的呼吸道高反应性，降低再次呼吸道病毒感染及反复咳嗽、喘息的发生率，降低感染后的呼吸道高反应性，从而减少症状的再次发生，可有效改善其远期预后。2.被动免疫治疗一种含高浓度抗RSV特异性抗体的保护性抗体。呼吸道合胞病毒免疫球蛋白含高浓度特异性抗RSV中和抗体，对RS
5、V的A、B两个病型均有作用。可静脉滴注，亦可雾化吸入，两种方法均能有效改善临床症状并明显降低鼻咽分泌物中病毒的含量。 而患先天性紫绀型心脏病的患者应慎用RSV免疫球蛋白，因为该药可使其住院率增加。由于RSV免疫球蛋白有多种抗体成分，使用后会影响多种疫苗的接种，因此麻疹、流行性腮腺炎和水痘疫苗的接种应推迟到最后一剂RSV免疫球蛋白应用后的9个月再进行。2.双哌达莫双哌达莫可减轻肺内免疫损伤、增强巨细胞的吞噬功能，RSV肺炎的婴幼儿采用双哌达莫 mg/分次口服，连用d治疗，能明显改善临床症状、缩短病程并改善免疫功能。若早期给药则疗效更佳，无明显毒副作用，是治疗RSV感染的新药6。2.干扰素干扰素是
6、一种高活性、多功能的诱生蛋白，能抑制病毒生长繁殖，抑制过敏反应，调节抗体形成，提高吞噬细胞的活性，具有广谱抗病毒作用。贺元锋7报道应用干扰素雾化吸入治疗毛细支气管炎效果明显。齐春华等8报道应用基因重组干扰素0 g/m2，d，肌注治疗RSV感染毛细支气管患儿在临床症状及体征的缓解方面有较显著的疗效。基因重组干扰素可明显改善患者免疫状况，提高抗病毒微生物效应。RSV感染后的细胞免疫反应与发病有关，尤其是以干扰素/白细胞介素4为代表的Th1/Th2反应失衡参与了发病过程 。中医药辨证诊治中医认为毛细支气管炎属“喘证”、“哮证”范畴。由于外邪侵袭，内蕴于肺，肺气壅阻，宣降失调所致。中医辨证以风寒闭肺、
7、痰热闭肺、阴虚肺燥3个证型为主。赵振元等9报道应用宣肺降逆平喘法为主的中药治疗毛细支气管炎疗效肯定，基本方药：麻黄g，代赭石g，杏仁、茯苓、陈皮、苏子、葶苈子、桑皮、蝉衣、丹参各g。根据年龄、病情剂量适当增减，风寒型用细辛、桂枝、半夏、莱菔子；风热型加用贝母、紫菀、胆南星、石膏、知母，阴虚型合用生地、玉竹、沙参、麦冬、地骨皮等加减，每日一剂，水煎两次，共约80100 mL左右。临床上李燕宁教授治以清热涤痰，开肺止喘10。选用麻杏石甘汤合浙贝瓜蒌加减治疗小儿肺炎咳漱，临床疗效肯定。麻黄既能宣肺平喘，又能发散表寒，杏仁为理气化痰之品，甘草止咳化痰，石膏可清理肺热，故治疗“喘嗽”时将宣发肃降等诸药配
8、伍应用，可止咳平喘，清肺化痰。现代医学研究证明，麻杏石甘汤对机体有抗变态反应作用、抗病毒抑菌作用及对细胞因子的影响，具有纠正Th1/Th2失衡的作用11。金晓颖12报道方用清金化痰汤加减治疗毛细支气管炎63例，总有效率100%。药用黄芩、浙贝母、百部、苦杏仁各g，麻黄、地龙、丹参、葶苈子各g，茯苓10 g，生姜2片。每日一剂。加300 mL水，煎30 min，取汁；再加100 mL水，再煎1min，取汁，两汁混合，分2次服。对于拒服汤药的患儿服药时可加少许蜂蜜矫味，频频喂服。综上所述，毛细支气管炎在中医学属于“肺炎喘嗽”、“火热喘急”范畴。主因风邪夹寒或夹热犯肺，而至肺气机失降，痰阻气道，咳喘
9、痰鸣是其主要临床表现。本病一般发热相对较轻，以痰阻气道为主要病机。小儿肺热易清，痰湿难祛，痰湿常为主病缠绵之源，肺络由痰湿缠裹，宣肺降逆平喘是治疗毛细支气管炎的基本治则。“脾为生痰之源”， 痰湿为患时，调运脾脏是化痰的根本。丹溪心法云：“善治痰者，不治痰而治气”。杏仁为理气化痰之品，麻杏石甘汤治疗毛细支气管炎符合中医辨证施治。毛细支气管炎如治疗及时，大多预后良好，治疗方面还有很多问题未解决，目前对于毛细支气管炎仍缺乏特效的治疗。两种或两种以上药物联合应用是治疗严重RSV感染及高危人群RSV感染的较好的治疗选择。中医药治疗毛细支气管炎有显著疗效，中药在抗病毒治疗方面存在独有的优势，特别是中药针剂。毛细支气管炎与日后反复喘息发作及哮喘关系密切，病后半年内反复咳嗽，有1/2发生哮喘可能，部分患儿肺功能异常持续数月至数年，严重危害儿童健康。尽管毛细支气管炎的治疗目前已有很大的进展，各种治疗方案的应用提高了治愈率，预防毛细支气管炎的发生及控制病后演变为哮喘等仍是今后毛细支气管炎工作中的一个重要研究方向。课题份量和难易程度要恰当，博士生能在二年内作出结果，硕士生能在一年内作出结果，特别是对实验条件等要有恰当的估计。
