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1、节约用血技术- 急性高容量血液稀释,临床输血量,全国每年临床输血4600吨 67%是围手术期输血 围手术期输血中67%在手术室 血源紧张,血液稀释技术,血液稀释的原理是通过补充血浆代用品或血液代用品，降低单位体积血液中的红细胞数量，使同等量的外科出血情况下，明显减少红细胞的丢失数。,血液稀释技术分为,急性等容血液稀释(ANH) 急性高容量血液稀释（ AHH）,急性等容量血液稀释,示意图,急性高容量血液稀释,示意图,AHH 的实施,是在麻醉后通过深麻醉或使用血管扩张药使血管容量得到一定的扩张，同时快速补充相当于20% 25%自身血容量的胶体液，术中出血用等量的胶体液补充，而尿液及术野蒸发的水分用
2、等量的晶体液补充，使整个手术期间病人的血容量始终保持高容状态。 优点：操作简便，无污染。 出血量在8001000 ml左右时，大多数不用异体输血。,AHH实施方法,扩容计算公式： 扩容量V（ml）=EBV(HoHf)/ Hf1.25 EBV：估计全身血容量，Ho:扩容前HCT，Hf：目标HCT,例：体重=60公斤，血容量=4200-4800ml,术前HCT：0.42 目标HCT0.34,扩容量V(ml)=1312-1500ml,速率50ml/min,稀释液类别,1.晶体液： 2.羟乙基淀粉： 3.琥珀酰明胶：,AHH 对机体的影响,1.血流动力学的影响 2.对氧供、氧耗的影响 3.对免疫功能的
3、影响 4.对凝血功能的影响 5.对心脏的影响 6.对肺缺血- 再灌注损伤有预防作用 7.对脑的影响 8.对肾的影响 9.对肝的影响,1.血流动力学的影响:,TEE观察AHH 过程中左心室大小及功能，发现AHH 可出现左室舒张末容积增加，致使 SV增加和CO增加 ，而心率、血压无明显变化，无局部心肌运动异常出现，尽管PCWP增加， 但无肺部通气障碍，表明麻醉期间无心脏病的患者可很好的耐受AHH。,AHH,Hb浓度降低,血氧浓度下降,心排血量的增加 微循环的改善 组织氧摄取量的增加 H b氧亲和力降低,代偿,维持氧供,正常情况下, 组织利用氧供的10% 15%, 此即为氧的储备, 是血液稀释的生理
4、基础 -现代麻醉学,2.对氧供、氧耗的影响,3.对免疫功能的影响,术前AHH 降低了循环血中皮质醇和儿茶酚胺的浓度， 同时循环血量的增加提高了对麻醉的耐受力， 使循环的稳定性提高，有助于减轻应激反应,4.对凝血功能的影响,一般情况下，只要保持血小板计数( Plt) 60X1012 /L， 其他凝血因子不低于正常水平的30%即可满足凝血的需要。 AHH 基本不影响围术期的凝血功能,Lars等 21 对全髋置换术患者用6% 羟乙基淀粉( HES) 200 /0. 5 15m l/kg 于术 前AHH, 发现H b、H ct、P lt如预料的那样较AHH 前降低, H b在术后第三天下 降到最低水平
5、, P lt于AHH 后最初下降, 随后几天又增加并且高于术前, 但PT 和 APTT 均在正常范围内, 血浆纤维蛋白原( Fib )与术中下降, 术后几天又增加。,5.对心脏的影响,AHH 后粘稠度降低，血容量增多，心肌血流量增多， 但高度稀释时心脏做功最大的左心室心肌内层缺血，故对心脏病人，特别是冠心病人和老年病人实施AHH 时必须慎重。,6.对肺缺血- 再灌注损伤有预防作用,缺血前血液稀释防护 效果更明显。 可能是AHH 可降低血液粘度， 改善微循环的瘀滞状态，并可能冲走蓄积在肺组织内的自由基和堵塞在缺血局部毛细血管内的大量白细胞、儿茶酚胺及其他酸性代谢产物，是血管内皮细胞所处微环境得以
6、改善。,7.对脑的影响,在脑血流量自动调节机制正常时， AHH 后脑血流量可以维持相对恒定， 血流量的增加没有显著增加颅内压，即使是血脑屏障完全开放的情况下也没有迹象表明脑细胞组织间液和细胞内液的增加，但可致神经元和胶质细胞一定程度的损害。 因此不太主张用于颅脑损伤的病人。,8.对肾的影响,有研究显示 AHH 可以抵消控制性降压所造成的肾脏血流下降， 可能与血液稀释后血流加快，心排血量增加以及抗利尿激素和醛固酮分泌减少等因素有关。,9.对肝的影响,Gabrie le 等的动物实验中, Hct从0.30降至0.20 时, 肝表面氧分压值、肝静脉和门静脉的PH值及肝的乳酸摄取量均无明显改变。,AH
7、H 的血液保护功能,术前AHH 可有效提高病人对失血的耐受性，使异体输血量明显减少， 是一种简单、可行的节约用血方式。,实施AHH的问题：,相对ANH，节约用血的效力较差，ANH可以避免出血量在1500ml左右的多数异体输血。 需要一定的麻醉深度，如掌控不良，可能造成循环负荷过重产生心脏意外如心衰肺水肿。 稀释效能有限，鉴于血管的固有容积，不可能作无限制的血液稀释，1000-1200ml的扩容量，仅可使Hct下降78%。,实施AHH的问题：,存在一个低Hct的窗口期：因AHH的实施过程是一个Hct进行性下降的过程，到手术结束时达到谷值，术后可经机体调整将多余的体液排除体外使Hct得以上升，故患
8、者存在一个低Hct的窗口期，可能产生低氧供造成的不良反应。 可在手术结束时计算出入量，必要时在手术结束时适当的利尿。,AHH 的禁忌证,严重贫血 Hct低于30%。 低蛋白血症 血浆白蛋白低于25g/L。 凝血机能障碍。 脑压过高 老年或小儿 重要器官功能不全,AHH 的适应证,1.复杂的非心脏外科手术如食道癌、结肠癌、肝胆、骨科手术等 2.术前肺通气及弥散功能正常， 心功能I-II 级， 肝、肾及凝血功能正常 3.红细胞比积( H ct) 35%，血红蛋白( H b) 120g /L 4.估计失血量在1000m l 5.不能( 或不愿)接受异体血的患者,AHH在肝切除手术中的应用,资料和方法
9、,选择本院肝切除术病人42例，术前无明显的心、肺、脑、肾疾病，无凝血功能异常，无糖尿病，Child分级B级以上；术前Hb110g/L或Hct36。随机分为试验组（A组）和对照组（B组）。A组：全麻后快速输注6%羟乙基淀粉，速率50ml/min，B组常规输液。记录术中输血量、出血量及术野Fromme评分；分别于术前（T0）、血液稀释后30min（T1）、术后6h（T2）和24h（T3）抽取动脉血测定动脉血气和炎症因子（IL-1、IL-10及TNF-）。,总失血量（ml）：吸引瓶吸引量+纱布吸血量 实际失血量（ml）：(基础Hct-失血后Hct)/基础Hct体重(kg)7。 Fromme评分：术毕由手术医生对手术野质量进行评定。,结 果,1 一般资料比较（P 0.05）,A、B两组总出血量及术野Fromme评分差异无统计学意义（P0.05）。 A组术中实际失血量少于对照组（P0.05），术中输血量及输血率A组明显低于B组（ P0.05 ）,3、A-aDO2 的变化,vsT0：*P0.01，vs B组： P0.05 vs B组，P0.01,4、炎症指标,结 论,肝切除手术患者用HES行中等程度的术前急性高容量血液稀释是切实可行的，它能降低术中实际失血量和输血率。但AHH可能导致内脏氧合不足促使炎症因子释放增加加重肝切除手术患者早期术后肺换气功能障碍，是实施AHH的潜在风险。,谢 谢,
