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1、腹部创伤 abdominal injury(trauma),目的和要求,了解腹部创伤的中医病因病机，以及病因和发病机理。 掌握腹部创伤的临床表现及实验室和其它检查。 掌握腹部创伤的诊断和鉴别诊断。 掌握腹部创伤的中西医治疗和手术治疗原则。 熟悉肝脾破裂的特点及处理原则。,概 述,腹部损伤的发病率，在平时约占各种损伤的0.4%一2.0%。死亡率约10%左右。,分类,腹部损伤可分为开放性和闭合性两大类。 开放性损伤者腹壁均有伤口，一般需要剖腹手术。 闭合性腹部损伤由于体表无伤口，确定是否伴有内脏损伤，有时很难，具有更重要的意义,中医病因病机,暴力外伤致腹部气滞血瘀，或损伤脉络，络伤则血溢，腑伤则肠
2、瘘，轻则少腹积血蓄液，重则气血暴脱，阴阳离绝,病因,开放性损伤常由刀刺、枪弹、弹片所引起； 闭合性损伤常系坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等钝性暴力所致。 无论开放或闭合性损伤，都可导致腹部内脏损伤。,病因,常见受损内脏依次是脾、肾、肝、胃、结肠等。 胰、十二指肠、膈、直肠等由于解剖位置较深，故损伤发病率较低。,发病机理,腹部损伤的范围及严重程度、是否涉及内脏、涉及什么内脏等情况，在很大程度上取决于暴力的强度、速度、硬度、着力部位和作用力方向等因素。 内脏的解剖特点、功能状态以及是否有病理改变等内在因素对上述情况也有影响,发病机理,肝、脾及肾的组织结构脆弱、血供丰富、位置比较固定，在受到暴力打
3、击之后，比其他内脏更容易破裂，如果这些脏器原来已有病理改变者更是如此,发病机理,上腹受碰撞或挤压时，胃窦、十二指肠第三部或胰腺可被挤压在脊柱上而断裂; 肠道的固定部分（上段空肠、末段回肠、粘连的肠管等）比活动部分更易受损; 充盈的空腔脏器(饱餐后的胃、未排空的膀胱等)比排空者更易破裂。,临床表现,腹部损伤的临床表现差异很大，轻微的腹部损伤，临床上可无明显症状和体征;而严重者可出现重度休克甚或处于濒死状态。,一、实质性器官损伤：,实质性器官，如肝、脾、胰、肾等或大血管损伤时，主要临床表现是腹腔内(或腹膜后)出血。 病人面色苍白，脉搏加快、细弱、脉压变小,严重时血压不稳甚至休克,实质性器官损伤,腹
4、痛呈持续性，一般不很剧烈，腹肌紧张及压痛、反跳痛也不严重。 肝破裂伴有较大肝内或肝外胆管断裂时，因发生胆汁性腹膜炎而出现明显的腹痛和腹膜刺激征。 胰腺损伤时，如伴有胰管断裂，胰液溢人腹腔可对腹膜产生强烈刺激而出现明显的腹膜炎症状和体征,实质性器官损伤,体征最明显处常是损伤所在的部位。 右肩部放射痛，提示可能有肝损伤;左肩部放射痛则提示有脾损伤。,肝、脾破裂出血量较多者可有明显腹胀和移动性浊音。 肝、脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血则有时可表现为腹部包块 泌尿系脏器损伤时可出现 血尿。,二、空腔脏器损伤,空腔脏器，如胃肠道、胆道等破裂或穿孔，则以腹膜炎的症状和体征为主要表现。,空腔脏器损伤,胃、十
5、二指肠或上段空肠损伤时，立即引起剧烈疼痛，出现腹肌紧张、压痛、反跳痛等典型的腹膜炎表现。 下消化道破裂时，腹膜炎体征出现较晚，程度也较轻。 随着腹膜炎的发展，逐渐因肠麻痹而出现腹胀，严重时可发生感染性休克。,空腔脏器损伤,空腔脏器破裂后腹腔内可有游离气体，肝浊音界缩小或消失。 胃、十二指肠损伤可有呕血 直肠损伤常出现鲜红色血便 腹膜后十二指肠破裂的病人有时可出现睾丸疼痛、阴囊血肿和阴茎异常勃起等症状和体征。,三、多发伤：,如果实质性脏器和空腔脏器两类器官同时破裂，则出血和腹膜炎两种临床表现可以同时出现。,空腔脏器损伤,合并严重颅脑损伤者，会出现意识障碍; 胸部损伤、脊柱或骨盆骨折的症状往往很明
6、显，因此可能会掩盖腹部损伤的表现，应予以注意。,实验室和其它检查,一、实验室检查,腹内有实质性脏器破裂而出血时, 红细胞、血红蛋白、血细胞比容等数值明显下降，白细胞计数可略有增高。 空腔脏器破裂时，白细胞计数明显上升。 胰腺损伤、胃或十二指肠损伤时，血、尿淀粉酶值多有升高。 尿常规检查发现血尿，提示有泌尿器官的损伤。,二、B型超声检查,对肝、脾、肾等实质性脏器损伤，B超检查的确诊率达90%左右。 超声检查对腹腔积液的发现率很高。并可估计出腹腔积液的量 B超检查也可发现腹腔内的积气，有助于空腔脏器破裂或穿孔的诊断。,三、X线检查:,大多数胃、十二指肠破裂和少数结肠、小肠破裂者，腹部平片提示有膈下
7、新月形游离气体。; 腹膜后十二指肠或结、直肠穿孔时，腹膜后有气体积聚，腹部平片上可见典型的花斑状阴影。 右季肋部肋骨骨折、右膈抬高和肝正常外形消失，提示有肝破裂的可能。,四、CT检查:,对实质性脏器损伤的诊断帮助较大。 对于胰腺损伤及腹膜后间隙，CT优于B超检查。,五、诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术:,是诊断准确率较高的辅助性诊断措施，阳性率可达90%左右。 抽到液体后，应观察其性状(血液、胃肠内容物、混浊腹水、胆汁或尿液)。借此，可帮助判断是什么性质的脏器受损。 肉眼观察不能确定穿刺抽出液体的性质，应对样本进行实验室检验。,诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术,如果抽的血液不凝固，提示为实质性器官破裂
8、出血。 如抽出的血液迅速凝固，多系穿刺针误刺血管或血肿所致。 穿刺阴性时，不能排除内脏损伤的可能性。 对于腹腔穿刺阴性的伤员，应继续严密观察，必要时可重复穿刺。,六、腹腔镜,经X线、B超、CT、腹腔穿刺等检查仍不能确定，但仍疑有内脏损伤时，可考虑行腹腔镜检查，以提高诊断准确率，避免不必要的剖腹探查。,诊断和鉴别诊断,病史和体格检查是诊断腹部损伤的主要依据。 诊断中最关键的问题是确定是否有内脏损伤 其次是什么性质的脏器受到损伤 是否为多发性损伤。,一、有无内脏损伤,有下列情况之一者，应考虑到腹内脏器损伤的存在：,（一）腹部疼痛较重，且呈持续性，并有进行性加重的趋势，同时伴有恶心、呕吐等消化道症状
9、者。 （二）早期出现明显的失血性休克表现者。 （三）有明显的腹膜刺激征(腹部压痛、肌紧张和反跳痛)者。,（四）腹腔积有气体，肝浊音界缩小或消失者。 （五）腹部明显胀气，肠蠕动减弱或消失者。 （六）腹部出现移动性浊音者。 （七）有便血、呕血或尿血者，直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。,二、什么性质的脏器受到损伤,下面几点对于明确是哪一类脏器破裂有一定参考价值:,(一)有恶心、呕吐、便血和腹腔积有气体者，多为胃肠道损伤；再根据受伤的部位、腹膜炎的严重程度和腹膜刺激征最明显的部位等，可帮助确定是胃、上段小肠损伤还是下段小肠或结肠损伤。 （二）有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示系
10、泌尿系脏器损伤,（三）膈面腹膜刺激表现(同侧肩部牵涉痛)者，提示上腹脏器损伤，其中尤以肝和脾的破裂为多见。 （四）有左或右季肋部肋骨骨折者，应注意有无肝、脾破裂的存在,三、是否有多发损伤,一般可归纳为如下三种: （一）除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤。 （二）腹内某一脏器有多处破裂。如肝损伤时，左半肝和右半肝同时有多处破裂，即肝多发性损伤。 （三）腹内有一个以上脏器受到损伤。如肝损伤同时有胃或十二指肠损伤，这种情况又称为合并伤，即肝损伤合并胃或十二指肠损伤。,治疗,一、中医治疗,（一）气脱血枯 (休克型) 为肝、脾、肠系膜血管破裂。,证候特点：腹痛拒按，面色苍白，四肢厥逆，冷汗淋漓，恶心呕
11、吐，烦躁不安，血压下降，脉微欲绝。 治法 回阳救逆，活血化瘀。 方药 参附汤、独参汤、生脉饮等。 此型患者先抗休克，立即输液、输血、吸氧，酌情给予镇静剂。虚脱重者静脉滴入生脉饮。西洋参或别直参10g，煎服以补气固脱；四肢厥逆者服用参附汤。患者需绝对卧床，严密观察病情，随时作好手术准备。,（二）气滞血瘀 (不稳定型),腹腔有出血渗液，但量不多，无休克现象，但病情不稳定，随时有恶化可能。 证候特点：腹痛拒按，恶心欲吐，少腹胀满，神疲乏力，或有低热，苔白或黄，脉细缓。 治法: 活血化瘀。 方药：桃红四物汤加减。,(三)包块型(血瘀成积，或瘀血成肿块，或积液成囊肿),证候特点：腹腔肿块，深压触痛，坠胀
12、不适，时有腹胀，便秘或便频，舌绛有紫斑，脉细涩。 治法：活血化瘀，破癥散结。 方药：膈下逐瘀汤加减。,二 西医治疗,（一）适应证:,1通过上述各项检查，一时不能确定有无内脏损伤者。 2诊断已明确，为轻度的单纯实质性脏器损伤，生命体征稳定或仅轻度变化。,观察期间需要特别注意的是:,不要随便搬动伤者，以免加重伤情；不注射止痛剂(诊断明确者例外)，以免掩盖伤情。,2治疗措施,1）输血补液，防治休克； 2）应用广谱抗生素，预防或治疗可能存在的腹内感染； 3）禁食，疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时应行胃肠减压； 4）营养支持。,三、手术治疗,（一）适应证：,1已确定腹腔内脏器破裂者，应及时进行手术治疗。
13、2对于非手术治疗者，经观察仍不能排除腹内脏器损伤，应终止观察，进行剖腹手术。,（二）剖腹探查指征：,1腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者； 2肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者； 3全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者；,4膈下有游离气体表现者； 5红细胞计数进行性下降者； 6血压由稳定转为不稳定甚至休克者；或积极救治休克过程中，情况不见好转反而继续恶化者； 7腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物者； 8胃肠出血不易控制者。,一旦决定手术，就应尽快完成手术前准备，建立通畅的输液通道、交叉配血、放置鼻胃管及尿管。 如有休克，应快速输入平衡液补充血
14、容量。 麻醉应选择气管内麻醉。 根据受伤脏器的位置就近选用切口进腹。 腹部有开放伤时，不可通过扩大伤口去探查腹腔，以免发生伤口愈合不良、裂开和内脏脱出。,常见内脏损伤的特点及处理原则,一、脾破裂,脾外伤分为三种:,中央型破裂(破在脾实质深部)、 被膜下破裂(破损在脾实质周边部分) 和真性破裂(破损累及被膜)等三种。,临床所见脾损伤，约85%有脾包膜及脾实质破裂。 破裂部位较多见于脾上极及膈面，有时在裂口对应部位有下位肋骨骨折存在。 破裂如发生在脏面，尤其是邻近脾门者，有撕裂脾蒂的可能。这种类型的脾破裂，出血量大，病人可迅速发生休克，甚至未及抢救已致死亡。,脾破裂一经诊断，原则上应紧急手术处理。
15、,因脾组织脆弱，破裂后不易止血、缝合或修补，通常采用脾切除术。 如果腹内确无其他脏器破裂，可收集未污染的腹内积血，过滤后进行自体输血，,二肝破裂,肝破裂在各种腹部损伤中占15%左右。 肝破裂后可能有胆汁溢人腹腔，故腹痛和腹膜刺激征较脾破裂病者更为明显。 肝破裂后，血液可能通过胆管进人十二指肠而出现黑粪或呕血(即胆道出血)。,肝外伤的病理分类:,肝破裂:肝包膜和实质均裂伤; 包膜下血肿:实质裂伤但包膜完整; 中央型裂伤:深部实质裂伤，可伴有或无包膜裂伤。 肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能，但中央型肝破裂则更易发展为继发性肝脓肿。,(一)手术处理,1暂时控制出血，尽快查明伤情：手术切口应足够大，
16、在直视下探查，然后根据肝受伤情况，决定选择何种手术方式。 2肝单纯的裂伤，裂口深度小于2cm，可不必清创，予以单纯缝合修补即可。对于严重的肝外伤，彻底清创和止血是手术的关键步骤之一。因为肝伤口处很可能有失活的肝组织，创口内可能有肝组织碎块或异物，伤口深处很可能有活动性出血等，若不予以彻底清创，清除失活的肝组织及异物，就有可能导致不良后果。,3肝损伤严重，应作清创性肝切除，尽可能多地保留正常肝组织，以减少手术死亡率和术后并发症的发病率。 4.纱布块填塞法 仍有一定的应用价值。,（二）非手术治疗,1.非手术治疗的指征:,1）入院时患者神志清楚，能正确回答医生提出的问题和配合进行体格检查。 2)血液动力学稳定，收缩压在90mmHg以上，脉率低于100次/分。 3)无腹膜炎体征。 4)B超或CT检查确定肝损伤为轻度。 5)未发现其他内脏合并伤。,2.在保守治疗过程中，还必须明确如下两点:,1)经输液或输血300一5OOmL后，血压和脉率很快恢复正常，并保持稳定。 2)反复B超检查，证明肝损伤情况稳定，腹腔内积血量末增加或逐渐减少。但对于
