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1、胸腰段脊柱骨折 内固定范围的选择,杭州市第一人民医院骨科 王雪鹏,杭州市第一人民医院骨科,胸腰段脊柱骨折,胸腰段是脊柱损伤最常见部位 大部分胸腰椎损伤发生在T11-L1（L2）（52%） 其次为L1-L5（32%）和T1-T10（16%）,杭州市第一人民医院骨科,解剖要点,Denis三柱理论 前柱 椎体的前2/3 纤维环的前半部分 前纵韧带,杭州市第一人民医院骨科,解剖要点,中柱 椎体的后2/3 纤维环的后半部分 后纵韧带,杭州市第一人民医院骨科,解剖要点,后柱 后关节囊、黄韧带 脊椎的附件 关节突与棘上、棘间韧带,杭州市第一人民医院骨科,杭州市第一人民医院骨科,损伤机制,轴向压缩 屈曲/牵拉
2、 过伸 旋转 剪切,Norbert Boos, Max Aebi. Spinal Disorders: Fundamentals of Diagnosis and Treatment. Springer-Verlag Berlin Heidelberg,2008.,胸腰椎骨折分类（McAfee分型）,单纯性楔形压缩性骨折 稳定性爆破型骨折 不稳定性爆破型骨折 Chance骨折 屈曲-牵拉型损伤 脊柱骨折-脱位,杭州市第一人民医院骨科,胸腰椎骨折分类,McAfee分型 Denis分型 AO/Magerl分型 Ferguson & Allen分型 Thoracolumbar Injury Clas
3、sification and Severity Score (TLICS) Load-sharing Classification,Aebi M. Classification of thoracolumbar fractures and dislocations. Eur Spine J 2010;19 Suppl 1:S2-7.,杭州市第一人民医院骨科,Denis分型,轻度损伤：棘突和横突骨折，椎弓峡部和关节面骨折 严重损伤： 1、压缩型骨折 2、爆裂型骨折 3、屈曲/牵张型骨折 4、骨折脱位,杭州市第一人民医院骨科,Denis分型 1、压缩型骨折,A型：累及双终板 B型：仅累及上终板 C
4、型：仅累及下终板 D型：前皮质弯曲， 终板未受损,雷伟，孙宏慧主译Orthopaedic Surgery Essentials: Spine西安：第四军医大学出版社，2007,杭州市第一人民医院骨科,Denis分型 2、爆裂型骨折,A型：累及双终板 B型：上终板骨折 C型：下终板骨折 D型：合并旋转 E型：合并侧方移位或屈曲,雷伟，孙宏慧主译Orthopaedic Surgery Essentials: Spine西安：第四军医大学出版社，2007,杭州市第一人民医院骨科,Denis分型 3、屈曲/牵张型骨折,A型：贯穿一个椎体平面 B型：贯穿一个韧带和间盘平面 C型：贯穿椎体伴有中柱的两个平
5、面损伤 D型：贯穿韧带和间盘伴有中柱的两个平面损伤,雷伟，孙宏慧主译Orthopaedic Surgery Essentials: Spine西安：第四军医大学出版社，2007,杭州市第一人民医院骨科,Denis分型 4、骨折脱位,A型：贯穿一个椎体平面 B型：贯穿一个韧带和间盘平面 C型：贯穿韧带和间盘伴有中柱的两个平面损伤,雷伟，孙宏慧主译Orthopaedic Surgery Essentials: Spine西安：第四军医大学出版社，2007,杭州市第一人民医院骨科,AO分型,杭州市第一人民医院骨科,AO分型,Norbert Boos, Max Aebi. Spinal Disorde
6、rs: Fundamentals of Diagnosis and Treatment. Springer-Verlag Berlin Heidelberg,2008.,杭州市第一人民医院骨科,AO分型,杭州市第一人民医院骨科,AO分型,杭州市第一人民医院骨科,Magerl F, Aebi M, Gertzbein SD, et al. A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries. Eur Spine J. 1994; 3:184201.,AO分型,杭州市第一人民医院骨科,临床表现与诊断,严重外伤史 局部疼痛、站
7、立及翻身困难 须详细询问病史 注意多发伤,杭州市第一人民医院骨科,临床表现与诊断,临床查体必须仔细与全面（感觉与运动障碍） 影像学检查 X线摄片 CT MRI,杭州市第一人民医院骨科,急救搬运,担架、木板、门板 搬运方式,杭州市第一人民医院骨科,治疗原则,严重多发伤应积极抢救 非手术治疗 卧硬板床休息 石膏或支具外固定 药物治疗,杭州市第一人民医院骨科,Norbert Boos, Max Aebi. Spinal Disorders: Fundamentals of Diagnosis and Treatment. Springer-Verlag Berlin Heidelberg,2008.
8、,杭州市第一人民医院骨科,治疗原则,手术治疗 椎管探查及减压 植骨融合 内固定,杭州市第一人民医院骨科,脊髓损伤,杭州市第一人民医院骨科,脊髓损伤并发症,呼吸衰竭与呼吸道感染 气管切开指征 上颈椎损伤 出现呼吸衰竭 呼吸道感染痰液不易咳出者 已有窒息者,杭州市第一人民医院骨科,脊髓损伤并发症,泌尿生殖道的感染和结石 伤后2-3周导尿管定期开放，其余时间关闭，避免膀胱肌挛缩 教会患者自行定时插导尿管 永久性耻骨上膀胱造瘘术 人工体神经-内脏神经反射弧,杭州市第一人民医院骨科,脊髓损伤并发症 褥疮,1度 皮肤发红，周围水肿 2度 皮肤出现水疱，色泽紫黑，有浅层皮肤坏死 3度 皮肤全层坏死 4度 坏
9、死范围深达韧带与骨骼,杭州市第一人民医院骨科,脊髓损伤并发症,体温失调 将患者安置在空调房内 物理降温 药物疗法，输液和冬眠药物,杭州市第一人民医院骨科,甲强龙的使用问题,雷伟，孙宏慧主译Orthopaedic Surgery Essentials: Spine西安：第四军医大学出版社，2007,杭州市第一人民医院骨科,急性脊髓损伤的最佳手术时机,急诊手术的最佳时机尚不明确 早期72h（“72h时间窗”）减压手术不一定会明显地促进神经功能恢复 更早12h减压手术也是安全可靠的 La Rosa等进行一项荟萃分析，纳入1687病例，分为早期减压组（24 h ）、延迟减压组（ 24 h ）和保守治疗
10、组。经统计，早期减压组对神经功能恢复更有利，排除纳入病例不均一性，作者也认为早期手术是最佳选择。,La Rosa G, Conti A, Cardali S, et al.Does early decompression improve neurological outcome of spinal cord injured patients? Appraisal of the literature using a meta-analytical approach. Spinal Cord 2004;42:50312.,雷伟，孙宏慧主译Orthopaedic Surgery Essentials
11、: Spine西安：第四军医大学出版社，2007,杭州市第一人民医院骨科,手术指证,绝对适应症：下肢不全瘫、进展性神经损伤，脊髓压缩，骨折脱位，严重后凸畸形（ 30），以韧带损伤为主； 相对适应症：单纯骨性病变，为早期功能锻炼，为避免继发脊柱畸形，并发胸廓或大脑损伤，为方便截瘫患者护理。,Norbert Boos, Max Aebi. Spinal Disorders: Fundamentals of Diagnosis and Treatment. Springer-Verlag Berlin Heidelberg,2008.,杭州市第一人民医院骨科,经前路固定 OR 经后路固定？ 节段性固
12、定 OR 非节段性固定？ 长节段性固定 OR 短节段性固定？ 单节段固定是否可靠？ 融合 OR 非融合？,内固定方法的选择？,杭州市第一人民医院骨科,跨长节段勾棒系统内固定增加脊柱强直和关节退变，易脱钩，内固定取出后易发生椎体再次塌陷和进行性脊柱后凸。,杭州市第一人民医院骨科,手术方法,后路短节段椎弓根螺钉内固定术 后路复位螺钉内固定术 经皮穿刺短节段椎弓根钉内固定 后路单节段椎弓根钉内固定 后路长节段椎弓根钉内固定 各种前路手术 联合前后路手术,叶晓健，袁文主编脊柱外科聚焦北京：人民军医出版社，2007,杭州市第一人民医院骨科,后路长节段固定：非融合优于融合,杭州市第一人民医院骨科,入选患者
13、手术指证： 矢面指数15，椎体前缘压缩50%,根据Denis法分类：33例B型，8例A型，1例C型,杭州市第一人民医院骨科,内固定方法： 受累椎体上相邻第1、2节段：勾+爪联合 受累椎体下相邻第1、2节段：椎弓根螺钉 双棒无横梁 自体骨：髂骨、椎板、棘突,杭州市第一人民医院骨科,平均随访时间： 34.6 months (range 2460),杭州市第一人民医院骨科,杭州市第一人民医院骨科,结论： 长节段内固定失败率：4.7% 长节段内固定融合与否对于影像学和临床症状的改善没有差异 长节段内固定非融合的优势在于可减少手术时间和术中出血,杭州市第一人民医院骨科,后路长节段融合优于短节段融合,杭州
14、市第一人民医院骨科,入选患者及手术指证： T12L2 无神经损伤 矢面指数15，椎体前缘压缩 50% 皆为Denis分类法B型（上终板损伤，最多见） 随访时间： 29.6 months (range 2340 years) 内固定失败： 以随访终点时矫形丢失10为准,杭州市第一人民医院骨科,分组及治疗方法： 短节段组（SS）：相邻伤椎上、下两个椎体后路椎弓根螺钉固定+自体植骨融合+双棒 长节段组（LS）： 受累椎体上邻第1、2节段：勾+爪联合 受累椎体下邻第1、2节段：椎弓根螺钉 自体植骨融合+双棒,杭州市第一人民医院骨科,结 果,杭州市第一人民医院骨科,其中，在经后路短节段固定组，5名患者矫
15、正丢失超过10 ，内固定失败率达55%；而长节段固定组在随访期间未出现内固定失败病例。,杭州市第一人民医院骨科,结 论,从影像学角度讲，后路长节段固定的矢面指数和椎体前缘压缩量更低 从临床症状改善角度讲，后路长节段固定和短节段固定没有差异 经后路短节段椎弓根螺钉内固定术的失败率更高,杭州市第一人民医院骨科,下腰椎骨折更适于采用后路短节段固定，因可避免由术后腰椎前凸丢失而导致的平背畸形 若联合前柱重建，则短节段后路固定会更加有效，此时不必进行长节段的后路椎弓根螺钉内固定,作者其他观点,杭州市第一人民医院骨科,后路长节段椎弓根钉内固定 适应症,极不稳定的胸腰段骨折脱位（如AO/Magerl分型Ty
16、pe C) 胸椎骨折复合胸廓创伤或多发伤,Norbert Boos, Max Aebi. Spinal Disorders: Fundamentals of Diagnosis and Treatment. Springer-Verlag Berlin Heidelberg,2008.,杭州市第一人民医院骨科,后路短节段椎弓根螺钉内固定术 （Short Segment Pedicle Instrumentation, SSPI）,是目前治疗胸腰段骨折脱位 最常用的手术方式,杭州市第一人民医院骨科,后路短节段椎弓根螺钉内固定术,复位原理：韧带轴向整复（ligamentotaxis） 优点：切口小、创伤小、操作简单；运动节段损失减少；患者可早期离床活动，减少术后并发症等。 缺点：较之长节段内固定，术后易矫正丢失和内固定折损，需取髂骨植骨，仍多丢失一个运动节段。,叶晓健，袁文主编脊柱外科聚焦北京：人民军医出版社，2007,杭州市第一人民医院骨科,后路短节段固
