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1、CT PICC 临床应用,方 云,武汉协和医院 血液病研究所,协和医院血液病研究所,4个病区200张病床 9张层流舱 2张层流床 重症监护病房（HCU）10张床,全国重点学科 国家临床重点专科 1名 国家杰出青年基金2项,普通病房,层流病房,重症病房,血液病房I、II、III、IV BMT、HCU六个单位 病床数200张,国内率先创建,2012年收入2亿多，出院病人超过4000，平均住院日11.3天，完成造血干细胞移植80余例,造血干细胞移植 全年总例数83例 难度较高的单倍体移植9例，非血缘移植15例 高危难治恶性血液病移植例数占69.6% 申报新技术新业务成果奖 “高危血液系统恶性肿瘤异基
2、因造血干细胞 移植后复发的防治”,完成首例亲缘3/6相合骨髓+外周干移植术,HCU（重症病房） 规范的危重病人转入转出制度+ 急、重症患者优先收入制度 集中管理危重症患者，优化了医疗资源配给，大大减轻普通病房压力 国际国内专家同行参观达5次,科研,连续 9年中标国家自然科学基金达3项以上 2013年中标国家自然科学基金项目9项,国家面上项目,省基金项目,2012年SCI论文总数31篇，IF5.0的为6篇 2012年单篇SCI影响因子最高为7.404（ Biomaterials）,近年来举办国际、国内学术会10余次 2012年10月我所成功举办“第八届世界血友病联盟中国血友病研讨会暨国家级医学继
3、续教育项目”，参会代表来自全国31个省市，并有加拿大、澳大利亚、香港、澳门学者前往我所参观 2012年7月我所举办“中国医师协会血液病规范化诊疗学习班” ，来自全国的知名血液学专家均参加这一盛会,学术交流,1、全省病例信息登记 2、接受咨询 3、多学科合作 4、宣教全面、细致 5、系统、全面学习 5、社会工作,卫生部指定湖北省血友病病例信息管理中心,免费注射因子500人次,指导病友家属自我注射100余人次,接受咨询、登记,国外进修学习血友病综合关怀,2013六.一户外活动,宣传资料,护理人员职称结构,护理人员总数：86人,护理人员结构,领先的护理技术 专科化发展团队 热心专注公益,2013.9
4、月PICC护理门诊正式成立（027-85726354） B超引导下改良式塞丁格技术PICC置管2000余例，成功率达99%。 配合完成静脉输液港安置与维护近40余人次 配合完成细胞采集术及细胞分离术1000余例 2013.9月血友病护理咨询门诊正式成立,血液肿瘤患者治疗特点,病程长，疗程多，难治疗 药物复杂 ，配伍禁忌多，补液量大 危重症多 特殊药物多、时间要求严格 干细胞移植 CECT,血液肿瘤患者常用血管通路,外周静脉 经外周穿刺中心静脉 锁骨下静脉 股静脉 静脉输液港,通路的选择,满足治疗 方便操作 材质、型号、管腔 患者血管情况,PICC,材质：硅胶、聚氨脂 管腔：单腔、双腔、三腔等
5、带瓣膜、前端开口 耐高压的CT PICC,CT PICC紫色国际注册抗高压标识 紫色拇指夹所指为抗高压导管支 单、双、三腔,CT PICC优势,耐高压PICC在美国成为使用趋势,美国2011年耐高压PICC使用量已占70%，未来5年将增加到80%,Zamanian K & Stillborn J. New technology for peripherally inserted central catheters shifting the market for vascular access devices in the United States. iData Research Inc. 2
6、012.06.04,使用量所占百分比,CT PICC流速比较,硅胶与聚氨酯导管内径比较： Cook 6 Fr. DL硅胶与 Argon 5 Fr. DL 聚氨酯,耐高压/硅胶/普通PU PICC比较研究： 耐高压PICC并发症远低于硅胶和普通PU材质,不同种类的PICC的留置时间 不同种类的PICC并发症发生情况,Giacomo, 2009. BJN,耐受高压 一管多能,CT造影剂团注,可用作常规PICC进行使用,耐受高压 一管多能,单腔，双腔，三腔导管 满足临床对于药物间的不同要求,提高影像的成像质量 避免由于外周输注而造成的药液外渗风险 无需进行额外的穿刺，避免因反复穿刺给患者带来的疼痛,
7、耐受高压 一管多能,普通硅胶导管爆管极限：100psi,赛力捷聚氨酯导管爆管极限：300psi,30,耐受高压 一管多能,CT造影剂：200-300psi,CT PICC在血液肿瘤患者中的应用,聚氨脂抗张力强，留置时间长 满足多种药物治疗需要 前端开口，方便抽血检验 管腔大，满足流速、时间要求 管腔光滑，冲管彻底 导管移位、感染、血栓并发症低,CT PICC在干细胞移植中的应用,移植患者病情复杂，反复变化快 用药多，量大，配伍禁忌多 24h输注药液 干细胞输注要求 导管保留时间要求,A- Assess 导管功能评估 C- Clear 冲管 L Lock 封管,标准维护,应用A-C-L导管维护最
8、佳实践标准是减少输液相关并发症的解决方案,Lynn Hadaway A-C-L导管维护程序系列课程的创始者及提倡者。 林恩.哈达维在静疗护理和成人继续教育领域有着30多年的丰富经验。具有静疗护士证书协会颁发的静疗护士证书和美国护理协会颁发的专业护理指导教育证书。 她曾就职于美国血管通路协会，先后担任轮值总监和主席；后又两次就任美国静疗护士协会东南部的主席，目前为美国INS学会高级顾问及美国INS输液治疗护理实践标准等教材的编委。,A-C-L导管维护最佳实践标准,A- Assess the function of the catheter 导管功能评估（抽回血） 导管穿刺期间 导管留置期间 C-
9、 Clear 冲管 L Lock 封管,Blood Return is Mandatory! 通过回血判断导管通畅是必须的!,All catheters should yield a brisk blood return prior to infusion of each dose of medication. 所有的导管在输液前都会有一些回血 Lack of blood return means a non-functioning catheter 无回血意味着导管功能下降 Related to how or where the catheter was placed 与导管留置的过程和部位
10、等因素相关,Catheter Lumen Occlusion 导管腔内堵塞,Causes原因 Thrombotic 血栓性 Drug precipitate 药物沉淀 Mechanical 机械性 Proper flushing and locking catheters will either prevent or identify these problems正确冲封管能预防此类问题,Precipitate Causes 药物沉淀因素,Contact between two or more incompatible drugs or fluids 两种或多种不相容药物/液体 Alterat
11、ion in drug pH 药物PH值变化 Precipitate forms inside catheter lumen 管内沉淀形成 Lipid sludge from fat emulsion 脂肪乳沉积 Waxy coating on internal catheter walls 管壁内蜡状沉淀,Mechanical Causes 机械性原因,Peripheral and Midline Catheters 外周/中长导管 Catheter kinking usually at or near puncture site 导管打折 Venous valve 静脉瓣 Venous s
12、pasm 静脉痉挛 Infusing cold fluid such as blood 输入较冷液体(输血) Empty fluid container causing change in infusion pressure 输液袋滴空后出现压力的变化,Mechanical Causes 机械性原因,Lack of adequate catheter stabilization 导管固定差 Produces catheter dislodgment 导管移位 Changes tip location 导管尖端位置改变,美国INS标准和CDC标准说什么？,Catheter Flushing导管冲
13、封管,Standards and Guidelines标准和指南 INS Standard #56 INS标准第56条 If resistance is met or an absent blood aspirate noted, the nurse should take further steps to assess patency of the catheter prior to administration of medications and solutions. The catheter should not be forcibly flushed.给药和输液前，如果遇到阻力或者抽
14、吸无回血，护士应进一步确认导管的通畅性。不应强行冲洗导管。 The nurse should aspirate the catheter for positive blood return to confirm patency prior to administration of medications and solutions. 给药和输液前，护士应抽回血以确认导管是否通畅。,A- Assess导管功能评估 C- Clear 冲管：将导管内残留的药液和血液冲入血管 L Lock 封管,A-C-L导管维护最佳实践标准,Purposes of Catheter Flushing 导管冲管的目的
15、,Infusion Nursing Standards of Practice, Infusion Nurses Society 美国INS指南 To promote and maintain catheter patency 维持通畅 To prevent contact between incompatible medications and solutions 避免药物间反应 Many medications are incompatible 很多药物间都有配伍禁忌 Contact in the catheter lumen causes drug precipitate that oc
16、cludes the lumen 药物沉淀在导管内形成堵塞,Hub Antisepsis 接头消毒,Disinfecting agents 常用消毒液 Alcohol 酒精 Chlorhexidine/alcohol 复合碘/酒精 Length of time to scrub 擦拭时间 15 seconds 15秒 (Kaler & Chinn, 2007) Cleaning technique 消毒技术 Scrubbing motion with friction, multiple directions 多方位用力摩擦,微生物导致CRBSI的污染源,污染的接头,污染液体,皮肤组织,Catheter Flushing导管冲封管,Standards and Guidelines标准和指南 INS Standard #56 INS标准第56条 The minimum volume of the flush solution should be equal to at least twice the vo
