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1、从本学科出发，应着重选对国民经济具有一定实用价值和理论意义的课题。课题具有先进性，便于研究生提出新见解，特别是博士生必须有创新性的成果明胶海绵在鼻内窥镜下鼻腔泪囊造口术中的临床应用与研究 【关键词】 明胶海绵；鼻内窥镜；鼻腔泪囊造口术 摘要 目的：探讨明胶海绵在鼻内窥镜下鼻腔泪囊造口术中的 应用 与价值。 方法 ：对47例鼻泪管堵塞的患者采用在鼻内窥镜下鼻腔泪囊造口术中采用泪囊瓣下翻，明胶海绵造型填压造口处。结果：47例患者手术效果满意，术后无特殊处理。3个月后复查，47例用此方法的患者无一例泪道不通，无一例并发症，手术成功率100。术后a获随访42例，40例无泪溢症状，2例有轻度泪溢症状，泪
2、道冲洗通畅，随访治愈率达9524。结论：在鼻内窥镜下鼻腔泪囊造口术中明胶海绵具有很大的实用性，显著地提高手术成功率和疾病远期的治愈率，术中操作简便、缩短手术时间，出血少，术后炎症反应轻、恢复快、无出血并发症等优点。 关键词 明胶海绵；鼻内窥镜；鼻腔泪囊造口术 随着医疗微创技术的 发展 ，鼻内窥镜下鼻腔泪囊造口术已经广泛的在基层 医院 开展。其手术具有面部不留瘢痕，操作简便，恢复快等优点13，术中造口处怎样处理、放置填压物体，使造口处不被血凝块、纤维肉芽组织或鼻黏膜重新填塞成为术后取得满意效果的关键。XX年以来，我们在此手术中应用明胶海绵(SpongiaGelatinosaAbsorbentia
3、)作鼻腔泪囊造口处的填压物使手术取得了很好的效果。现报告如下。 1临床资料和方法 11临床资料 7例患者皆为鼻泪管堵塞，均有不同程度的泪溢、泪道冲洗不通，压迫泪囊区有分泌物从泪小点外溢，无鼻腔及鼻窦疾病。患者中男13例，女34例；年龄30岁68岁，平均年龄49岁；双侧发病16例。 12手术方法 所有患者术前均行泪囊CT造影检查：检查前双眼下泪小点注入1 ml的30碘苯脂，CT行泪囊区冠状位和矢状位mm薄层扫描。患者头高位仰卧于手术台，1地卡因行泪点口表面麻醉，常规鼻腔1地卡因、麻黄素、1肾上腺素混合液棉行鼻腔黏膜麻醉2次，再用2利多卡因加肾上腺素少许行钩突周围浸润麻醉后，在杭州市桐庐医疗仪器厂
4、SZJ型数字式0度及30度鼻内窥镜下用双极电凝烧灼钩突前方、中鼻甲前下部区域黏膜；用镰状刀片切除烧灼部位的黏膜；暴露上颌骨额突及泪骨前部的骨缝，用电钻或骨凿去处已暴露的上颌骨的泪囊切迹部的额突和部分泪骨，形成1 cm1 cm的骨窗，从下泪点放置泪道探针，在探针的引导下显露骨窗内的泪囊内壁并用镰状刀片切开泪囊壁，形成蒂在下的瓣并压入鼻黏膜骨膜下；泪道反复用含庆大霉素生理盐水冲洗，泪囊区创面用含有庆大霉素和1肾上腺素混合液棉清理干净分泌物和渗血，用cmcm厚1mm明胶海绵，中间开出直径mm10 mm圆窗，在鼻内窥镜下细致、准确放置造型的明胶海绵在骨窗偏上部，大部分明胶海绵压在骨窗周边的鼻黏膜上，明
5、胶海绵的圆窗里可见泪道探针及泪囊腔，根据对应造口处的鼻道间隙的大小和对造口处周围组织要有一定挤压力，再叠加1片2片干燥的带圆窗的明胶海绵。放置明胶海绵后如果发现明胶海绵有明显快速渗血或松动移位，需要重新填压明胶海绵。术毕鼻腔无需其他填塞。术后d用1麻黄素和妥布霉素地塞米松眼水滴鼻腔3次/d，氧氟沙星眼水点眼3次/d。术后第3天用含抗生素生理盐水缓慢冲洗泪道一次。术后1个月每周来院门诊鼻内窥镜检查一次。 2结果 术后3个月复查所有患者溢泪症状消失，泪道冲洗通畅。术后a获随访42例，40例无泪溢症状，2例有轻度泪溢症状，泪道冲洗通畅，内镜下见鼻甲肥大明显，造口处外上方有轻度肉芽增生，内窥镜下清理肉
6、芽，再放明胶海绵造型片于创口处，并给鼻甲射频 治疗 和含激素抗生素滴鼻后症状消失。 3讨论 自Orcutt等首次报道在鼻内窥镜下鼻腔泪囊吻合术以来4，随着微创医疗的突飞猛进的 发展 ，我国从1994年就不断开展了鼻内窥镜下行鼻腔泪囊手术，取得了满意的效果。并见术后功能成功率884，解剖成功率826 文献 报道5。随着此手术在基层 医院 的广泛开展，泪囊定位和骨窗开大都能成功解决，造口处怎么处理不被血凝块、纤维肉芽组织或鼻黏膜重新填塞已成为术后取得满意效果的关键。在传统而经典外路泪囊鼻腔黏膜吻合术中，由于骨孔处纤维组织增生，肉芽和瘢痕形成等常见原因，有近15的外路泪囊鼻腔黏膜吻合术病例失败6,说
7、明术中放置何种引流物于吻合腔至关重要。现在鼻内窥镜下鼻腔泪囊造口术中，造口填塞物多为硅胶管，硅胶管需要金属片固定造口处，操作复杂，没有止血作用，为了抑制肉芽早期长入还要术中造口处使用免疫抑制剂如丝裂霉素C，术后反应重。我们采用了泪囊瓣翻转入鼻黏膜骨膜下，明胶海绵造型填压造口处，使手术操作简便易行，缩短手术时间。 应用 明胶海绵能缓慢液化吸收具有填塞创口促进愈合和止血性好、组织相溶性好等生物特性，置于造口处撑起鼻腔和泪囊吻合口，使之愈合不会塌陷，又有压迫止血，避免肉芽过度增生，最终成功的防止创面反复出血，纤维肉芽或鼻黏膜长入造口处，提高了手术成功率。明胶海绵本身具有无数小孔，血液进入不规则空腔后
8、，血小板迅速被破坏，逸出凝血酶原，促使血液凝固，同时本品粘着于出血处起到止血作用，主要用于不能应用结扎法止血的毛细血管渗血，被外科称为手术吸收性止血海绵，是一种无菌、无热原、无病毒、无副作用的胶原蛋白产品，能被人体组织 自然 消化吸收，适用于各种外科手术止血，具有填塞创口促进愈合的功能，并且明胶海绵价格便宜、取材方便，操作简便易行。鉴于明胶海绵的特性，有报道外路泪囊鼻腔黏膜吻合术应用明胶海绵比其他引流物效果要好的多7，8，但我们也发现在外路泪囊鼻腔黏膜吻合术中吻合口处手术创伤大，鼻黏膜出血较快、较多，明胶海绵不能起到很好的压迫止血和引流的作用，而在鼻内窥镜下鼻腔泪囊造口术中鼻黏膜的出血得到很好
9、的控制，造口处都为缓慢渗血，明胶海绵止血效果更加明显，创口填压效果更好。依据明胶海绵组织相溶性好、能缓慢液化吸收的特点，我们造型的明胶海绵在起对创口填压效果的时候，对周围组织无炎症反应，不刺激造口创面瘢痕肉芽增生，因明胶海绵较缓慢自行吸收就能较长时间阻止造口处的纤维组织和鼻黏膜向造口的增生，提高了手术远期的治愈率。我们术后鼻内窥镜复查的时候就发现明胶海绵液化吸收在2周1个月。出血是泪囊异腔造口术后的主要并发症，术中放置在造口处的明胶海绵片有压迫止血、吸收出血与药物止血的多种作用，有利于造口愈合平整，并且随着造口处的愈合，明胶海绵能逐步自溶吸收，能避免抽取硅胶管、凡士林纱条等填塞物，引起的创口处
10、黏膜的新生血管损伤或血凝块脱落引起的出血，达到术后无出血并发症。依据明胶海绵的特性，我们在术中进行明胶海绵的造型填压，术后认真观察比较，结合原来我们在外路鼻腔泪囊吻合术中对泪囊窝内填塞凡士林纱条与明胶海绵作了比较(见表1)。表1两组 治疗 结果注：A组：外路鼻腔泪囊吻合术中泪囊窝内填塞凡士林纱条；B组：鼻内窥镜下鼻腔泪囊造口术造口处填压明胶海绵。术后近期治愈率(P005)差异无显著性，术后远期治愈率及术后出血发生率(P 参考 文献： 1覃淑华，曾新力，鼻内窥镜下泪囊鼻腔造孔术J 中国 实用眼科杂志，1996，14(10)：608. 2周兵，唐沂.鼻内窥镜下鼻内泪囊鼻腔造孔术J耳鼻咽喉头颈外科，
11、1996，3：8183. 3李奇志，汪文晓.鼻内窥镜下鼻腔泪囊吻合术疗效观察J临床眼科杂志XX，9(1):6465. 4Orcutt J C,Hilled A,Weymuller E A Jr Endoscopic repair of failed dacryocystorhinostomyJ.Ophthal Plast Recontr :. 5Lawrence Lam.鼻内鼻泪囊吻合术联合应用丝裂霉素C有助于治疗鼻泪道阻塞J眼科时讯，XX，5：4041. 6王智崇，陈家祺.鼻泪管阻塞的治疗现状J.中国实用眼科杂志，XX，19：35. 7刘新华，付新元，袁道文.泪囊鼻腔鼻吻合术两种引流 方法 的比较J江西医学院学报，XX，44：12. 8王丛香.明胶海绵片在泪囊鼻腔吻合术中的应用J眼科，1999，8：43. 课题份量和难易程度要恰当，博士生能在二年内作出结果，硕士生能在一年内作出结果，特别是对实验条件等要有恰当的估计。
