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1、血液净化的理论基础及适应症,基本定义 基本原理 适应症,大 纲,发展历史,1977年Kramer创造了CAVH； 1982 : FDA approves the CAVH； 1984 : Blood pump circulated remove fluid （CVVH）； 1994 : Clinical importance to control fluid balance （CRRT）； 2000年南京军区肾脏病研究所建议命名为CBP（持续性血液净化）。 2000 : higher flows machines becomes available（HVHF）； 1995年美国圣地亚哥首届国际
2、性学术会命名CRRT（持续性肾脏替代治疗）；,CBP指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。 CBP的作用机制不仅仅是清除，另一个重要环节是调节机体内稳状态。 CBP的应用指征显然并不局限于肾脏疾病。 CBP治疗必须强调连续性。,持续性血液净化 （continuous blood purification，CBP）,血液透析 (Hemodialysis，HD) 血液滤过 (Hemofiltration，HF) 血液透析滤过 (Hemodialfitration，HDF) 血液灌流 (Hemoperfusion，HP) 血浆置换 (Plasma Exchange plasmahoresi
3、s，PE),血液净化的主要类型,血液净化的原理,通量(flux) 指滤器对于水的通透能力,，通过超滤系数(Kuf)来定义 Kuf = ml/h/mmHg 高通量滤器（Kuf20ml/h/mmHg ） 低通量滤器（Kuf10ml/h/mmHg） 通透性(permeability) 指滤器对中分子量物质的清除能力 高通透性滤器 在常规流量和超滤速度情况下，对2微球蛋白（分子量11,800D）的清除率超过20ml/min,血滤器,高通量：单位面积膜超滤系数20 低通量：单位面积膜超滤系数10,液体清除率（超滤率）与跨膜压及滤器性质成正比。,弥散：是溶质通过半透膜的一种方式，主要驱动力是浓度差。这种方
4、式清除率与分子大小，膜孔通透性及膜两侧物质浓度差有关。,对流：在跨膜压作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动称为超滤，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流。,溶质随水流移动 “溶剂拖移”,吸附作用（Adsorption） 为溶质吸附至滤器膜的表面 如果分子能通过膜表面，更大规模的吸附发生在膜的深层。,Molecular Weights,Sepsis,Molecular Weights,血液透析以弥散清除为主； 血液滤过以对流及部分吸附清除为主； 血液灌流则以吸附清除为主； 小分子物质弥散清除效果好；中大分子物质则以对流及吸附清除效果好；对一些与蛋白结合率较高的毒素，必
5、须采用血液灌流。,弥 散,对 流,吸 附,500,5000,50000,原理-利用半透膜原理，将患者血液与透析液同时引进透析器，在透析膜两侧呈反方向流动，通过弥散、对流、吸附清除毒素；通过超滤清除体内过多的水分。,血液透析 (Hemodialysis，HD),血液透析的缺点,HD清除中、大分子溶质能力不佳； 血液动力学不稳定，易导致低血压； HD因机器和水处理设备的不可移动性，无法进行床边HD。,抢救急慢性肾功能衰竭有效措施之一； HD也可用于症状危重、经一般解毒治疗无效或毒物已损伤肾脏导致ARF的急性中毒的抢救。,血液透析的临床作用,HF是模仿肾小球的滤过和肾小管的重吸收及排泄功能，应用高通
6、量滤过器，将患者血液引入血滤器，使体内存贮过多的水分及溶质清除，而蛋白质及血细胞不会滤出。,血液滤过 (Hemofiltration，HF),持续滤过可较稳定地维持体液容量，对心血管功能影响小； 中、大分子溶质清除均优于HD，而小分子物质的清除不如HD； 生物合成膜有较好的生物相容性，不易激活补体使细胞活化； HF可在床边进行。,血液滤过的特点,利用高通量血液滤过器进行透析的同时，经机器设置的补液系统向患者体内输入置换液，同时根据患者脱水量设置超滤，通过弥散与对流的原理进行溶质清除。,血液透析滤过 (Hemodialfitration，HDF),HDF是HD和HF的联合应用，兼有两者的优点。
7、HDF清除小分子物质的能力优于HF，清除大中分子物质的能力较HD显著提高。 HDF的血流动力学稳定性优于HD。,HP是借助体外循环，通过具有广谱解毒效应的吸附剂吸附内源性或外源性毒物、药物及代谢产物的治疗方法。 血液灌流主要利用免疫吸附原理清除血中有害物质，对于脂溶性高、易与蛋白结合的大中分子药物和毒物均有较强的吸附清除作用。 吸附材料有活性炭、树脂。,血液灌流 (Hemoperfusion，HP),PE是将患者的血液分离为血浆和细胞成分，分离后的血浆弃去，除去血浆中的各种病理性物质，再将血细胞与置换液混合后回输体内的方法，有助于恢复血浆因子功能。 PE适应症广泛，临床主要应用于免疫性疾患。,
8、血浆分离器,血浆置换 (Plasma Exchange plasmahoresis，PE),人工肝脏是借助体外机械、化学或生物性装置，暂时或部分替代肝脏功能，从而协助治疗肝脏功能不全或相关疾病。 分类：非生物型人工肝 ；生物型人工肝 ；混合生物型人工肝 。 常用方法包括血液透析、血液灌流、血液滤过、血浆置换、分子吸附循环系统等 。,人工肝,1995年，第一届国际连续性肾脏替代治疗会议将这一技术命名为连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）。 CRRT的定义是采用每天连续24小时或接近24小时的一种连续性血液净化疗法以替代受损肾脏功
9、能。,连续性肾脏替代治疗 （continuous renal replacement therapy，CRRT）,连续性血液净化治疗的命名,稳定的血液动力学； 持续，稳定地控制氮质血症及水盐代谢； 能够不断清除循环中存在的毒素或中分子物质； 按需要提供营养补充及药物治疗。,CRRT并不是“万能药”，病人的预后主要取决于基础疾病严重程度及其治疗效果。 CRRT为非选择性治疗，清除多余溶质水分的同时，大量有用物质（如抗生素、营养物质、热量等）亦随之丢失； 肾脏旷置：持续CRRT治疗影响肾脏血流灌注有可能延缓肾功能恢复； CRRT为体外循环治疗，既要抗凝又要预防危重患者出血。,CRRT的优劣,选择哪
10、种血液净化治疗的手段？,高流量 血滤 PHVHF,持续高流量 血滤 CPHVHF,CRRT，not IRRT,CRRT和 IRRT对肾功能恢复和死亡率的影响无明显差异； 但存活病人应用CRRT治疗肾功能恢复较好（92.3% vs 59.4%，P 0.01）;,.Mehta RL, et al. A randomized clinical trial of continuous versus intermittent dialysis for acute renal failure. Kidney Int. Sep 2001;60(3):1154-1163,两项荟萃分析研究比较了CRRT与IHD
11、，表明CRRT治疗血流动力学耐受性更好。 研究未发现使用两种方法的患者平均动脉压或收缩压下降值有明显差异，但CRRT更有利于实现维持液体平衡的目标。,2008严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南,CRRT的临床应用,肾脏替代治疗,器官支持治疗,肾脏替代治疗指征 急诊治疗指征：高钾血症、酸中毒、肺水肿； 尿毒症并发症； 控制溶质水平； 清除过多液体负荷； 调节酸碱和电解质平衡。 MethaRL.Indicationof for dialysis in the ICU:renalreplacement vs. renal support.BloodPurif,2001,19(2):227-232,多
12、器官支持治疗指征 营养支持； 急性心衰时清除液体； 心肺旁路时清除液体与炎症介质； Sepsis时调节细胞因子平衡； 肿瘤溶解综合征时清除磷和尿酸； 急性呼吸窘迫综合征(ARDS)时纠正呼吸性酸中毒，清除水份与炎症介质； MODS。 MethaRL.Indicationof for dialysis in the ICU:renalreplacement vs. renal support.BloodPurif,2001,19(2):227-232,少尿（尿量6.5 mmol/L)； 严重代谢性酸中毒 (血pH30 mmol/L)； 明显的组织水肿 (尤其是肺)； 尿毒症性脑病、尿毒症心包炎、
13、尿毒症神经肌肉损伤； 严重高钠血症 (160 mmol/L)或低钠血症 (115 mmol/L)； 难以控制的高热； 药物过量和可透析的毒素； 有肺水肿或ARDS的危险性，需大量输入血制品又有凝血机制障碍者。,欧洲ICU中CBP应用指征,达到其中一项标准的可以开始CBP治疗; 达到两项标准的立即开始CBP治疗; 未达到标准但出现精神错乱也须进行CBP治疗。 MethaRL.Indicationof for dialysis in the ICU:renalreplacement vs. renal support.BloodPurif,2001,19(2):227-232,CRRT治疗时机强调一个“早”字，甚至应考虑在肾脏和其他器官功能发生障碍之前应用，以避免发生不可逆转性器官功能损害。,CRRT治疗时机,工欲善其事，必先利其器,thanks!,
