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1、从本学科出发，应着重选对国民经济具有一定实用价值和理论意义的课题。课题具有先进性，便于研究生提出新见解，特别是博士生必须有创新性的成果急诊PCI治疗高危不稳定性心绞痛的临床研究 【摘要】 目的：评价急诊PCI 治疗 高危不稳定性心绞痛的疗效及安全性。 方法 ：78例高危不稳定性心绞痛患者急诊入院后随机分为两组：急诊介入组46例，非急诊介入组32例，两组均行冠脉造影和介入治疗，对比观察30d内心脏事件的发生率、症状缓解率、症状缓解时间和住院时间等。结果：急诊介入组与非急诊介入组比较，急诊介入治疗高危不稳定性心绞痛降低了30d内心脏事件的发生，p。结论：急诊PCI治疗高危不稳定性心绞痛安全性高，疗
2、效可靠，并可缩短住院时间。 【关键词】 不稳定性心绞痛；冠状动脉介入治疗 The Clinical Research of Emergency PCI for High Risk Unstable Angina Pectoris Abstract：Objective：To study the efficacy and safety of emergency percutaneous coronary intervention for high risk unstable angina pectoris. Method：7patients with high risk UAP were rand
3、omized divided into two groups: emergent PCI groups,patients; non-emergent PCI groups,3patients; All the patients were performed coronary angiography and percutaneous coronary intervention. The cardiac events(including angina pectoris, acute myocardial infarction, sudden death, rEintervention and co
4、ronary artery bridge graft) in0 days, symptom relief rate, symptom relief time, duration of hospitalization and hospitalization expenditure were recorded. Result：Emergent PCI decreased cardiac event ( angina pectoris, acute myocardial infarction, sudden death) rates in0 days, P Conclusion：Emergent P
5、CI for high risk unstable angina pectoris is effective, safe, and also can shorten hospitalization time. Key words： Unstable angina pectoris; Percutaneous coronary intervention 不稳定性心绞痛是介于稳定性心绞痛与急性心肌梗死和猝死之间的一组临床心绞痛综合征。由于其独特的病理生理机制及临床预后，如果不能恰当及时治疗，患者可能 发展 为急性心肌梗死和猝死，其中高危UAP危害最大。本文通过观察急诊PCI治疗高危UAP的临床效果
6、，并与经药物强化治疗后非急诊介入治疗高危UAP的临床结果进行对比，旨在评价急诊PCI治疗高危UAP的效果及安全性。 1 资料与方法 临床资料：选择我院XX年1月至XX年12月间急诊内科住院治疗的78例高危UAP患者。其中男48例，女30例，平均年龄，所有患者符合以下条件视为高危UAP患者1：48h内反复发作静息心绞痛；发作时ST段下降幅度1mm，持续时间20min；肌钙蛋白T或I升高，但排除AMI患者。 治疗方法：患者入院后随机分为两组：急诊介入组46例患者，入院24h内行冠脉造影，根据病变情况行介入治疗；非急诊介入组32例患者，入院后经强化药物治疗一周后行冠脉造影，根据血管情况行介入治疗。如
7、患者在药物治疗过程中病情恶化如发生AMI，则立即行冠脉造影并行急诊介入治疗。所有患者均给予肠溶阿司匹林150mg 1次/d，波立维75mg 1次/d，依诺肝素5000u，皮下注射，每1次/12h，根据病情给予不同剂量的硝酸酯类、受体阻滞剂、钙离子拮抗剂及调脂药物等。介入治疗术后继续服用肠溶阿司匹林、波立维、调脂药物，根据具体情况给予硝酸酯类、受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等。两组入院时年龄、吸烟、高血压、糖尿病、高血脂及左心室射血分数等基本相同。 介入治疗及观察指标：所有病人均以常规Judkins法经股动脉行冠状动脉造影并多体位投照，以通用直径法由经验丰富的心脏介入医生对冠状动脉病变进行判断。记录3
8、0d内心脏事件的发生率，症状缓解率，症状缓解时间，住院时间等。 统计学方法：统计学处理 应用 SPSS统计软件，计量资料以均数标准差表示，样本比较采用t检验、卡方检验和精确概率法检验。P为有显著性差异。表1 两组冠状动脉病变及介入治疗情况 2 结 果 .1 两组冠状动脉病变及介入治疗情况：两组冠状动脉病变及介入治疗情况相似，急诊介入组与非急诊介入组比较无显著差异，P。 .2 急诊介入组和非急诊介入组观察指标的比较：与非急诊介入组比较，急诊介入治疗高危不稳定性心绞痛能降低30d内心绞痛、AMI、猝死的发生，P。见下表2。表2 急诊介入组和非急诊介入组观察指标的比较 3 讨 论 不稳定性心绞痛(包
9、括急性冠状动脉功能不全、梗死前心绞痛、恶化性心绞痛、中间综合征等)的特征是心绞痛症状进行性加重,新发作的休息或夜间心绞痛或心绞痛持续时间延长。UAP继发于冠脉阻塞的急性加重,后者是由于粥样瘤表面的纤维斑块破裂,结果出现血小板粘附引起的。造影证实1/3以上的不稳定性心绞痛病人其缺血区的血管内有导致部分闭塞的血栓,由于造影时可能难于辨认血栓,报道的发生率可能偏低。与稳定性心绞痛相比,不稳定性心绞痛的疼痛更强烈,持续时间更长,较低的活动量就可诱发,休息时也可自发出现(卧位心绞痛),性质呈进行性(恶化型),这些改变可任意组合。大约30%的不稳定性心绞痛病人在发作后3月内可能发生心肌梗死甚至猝死,胸痛时
10、心电图的明显变化是发生心肌梗死和猝死的重要标志。 UAP发病机理如下：冠脉粥样硬化病变进展：多数不稳定型心绞痛病人均有严重的阻塞性缺血性心脏病，其冠状动脉粥样硬化的 发展 ，可引起进行性冠状动脉狭窄。血小板聚集：冠状动脉狭窄和内膜损伤，出现血小板聚集，产生血管收缩物质血栓素A2，而由于正常内皮细胞产生的抗聚集物质如前列环素、组织纤维蛋白溶酶原激活物和内皮源弛缓因子等浓度则降低，引起冠状动脉引缩，管腔狭窄加重乃至闭塞以及动力性冠状动脉阻力增加。血栓形成：血小板聚集、纤维蛋白原和纤维蛋白碎片的主要成发D-二聚物增加，形成冠状动脉腔内血栓，导致进行性冠状动脉狭窄。冠状动脉痉挛：临床、冠状动脉造影和尸
11、解 研究 均证实，冠状动脉痉挛是引起不稳定型心绞痛的重要机制。 不稳定型心绞痛常为急性心肌梗死的前驱表现，一年内AMI发生率可12%13%，死亡率达3%18%。持续性静息心绞痛并有冠状动脉腔内血栓形成的老年人，左心衰竭和冠状动脉多支病变者，多提示预后不良。运动试验出现心绞痛或缺血型ST段压低明显，或心率-血压乘积降低者，其心肌梗死、复发性不稳定型心绞痛的发生率和死亡率均较高。不稳定型心绞痛患者行PTCA 治疗 者，5年死亡率下降到10%，对低EF值及三支血管病变者，CABG治疗组5年、10年的死亡率分下降至10%20%。 UAP是由于不稳定斑块破裂所致。不稳定斑块的病理特征为：薄的偏心性纤维帽
12、，大的脂质坏死中心，大量的炎细胞浸润，细胞外的基质及平滑肌细胞很少2，3。这种斑块容易破裂，暴露胶原并释放大量活性物质，导致血小板黏附、聚集及血栓形成引起急性冠心病事件。对于高危UAP，由于药物治疗无法完全控制症状，而近期可能恶化为AMI、猝死的危险性高,尽管介入治疗的围手术期严重并发症发生率相对于稳定性心绞痛较高,但及早行介入治疗仍可使急性期心脏事件的发生率下降4，5。故美国心脏协会 美国心脏病学院关于UAP治疗指南建议，UAP经积极内科强化治疗后，如症状不缓解，应早期行冠状动脉造影,以进行血运重建治疗6。 本文结果提示，与非急诊介入组相比，高危UAP的急诊PCI治疗可以迅速缓解心绞痛症状，
13、降低AMI的发生，在急诊介入组有2例患者发生了AMI，均发生在术后一个月内，而非急诊介入治疗组有6例患者发生了AMI，其中5例患者发生在药物强化治疗过程中，1例发生在术后一个月，所以急诊PCI治疗高危UAP可以降低药物强化治疗过程中AMI的发生。急诊介入治疗组无猝死发生，而非急诊介入治疗组有2例患者发生猝死，均发生在药物强化治疗过程中。急诊介入治疗迅速开通了罪犯血管，缓解心肌缺血，从而缩短了住院时间，也减少了药物强化治疗过程中所需的住院费用。在手术的成功率方面，急诊介入治疗与非急诊介入治疗相似，急诊介入组2支血管和非急诊介入组的1支血管手术失败均为完全闭塞病变，导丝不能通过病变。总之，对于高危
14、的UAP患者急诊PCI治疗疗效可靠，安全，并可缩短住院时间。 【 参考 文献 】 1Shah PK, Moreno P, Falk E. Pathophysiology of plaque ruptureJ Vasc Med Biol,1995,5:244-258. 2Ross R. Cell Biology and atherosclerosis. Ann Rev Physiol,1995,57:91-8043 The CAPTURE investigators. Randomized placebo controlled trial of abciximab before and duri
15、ng coronary intervention in refractory unstable angina: the CAPTURE study. Lancet,1997,349:1429-1435.4Antoniucci P, Santoro GM, Bolognose L, et al. Eearly coronary angioplasty as Compared with delayed coronary angioplasty in patients with high risk unstable angina pectoris. Coron Artery Dis,1996,7:75-805不稳定性心绞痛专家组不稳定性心绞痛的诊断和治疗意见中华心血管病杂志，XX，28：409-4126Braunwald E, Jones RH, Mark DB, et al. Diagnosing and managing unstable angina. Circulation, 1994,90:13-620 课题份量和难易程度要恰当，博士生能在二年内作出结果，硕士生能在一年内作出结果，特别是对实验条件等要有恰当的估计。
