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1、从本学科出发，应着重选对国民经济具有一定实用价值和理论意义的课题。课题具有先进性，便于研究生提出新见解，特别是博士生必须有创新性的成果急性肺栓塞的MSCTPA诊断价值及其临床应用研究 【摘要】 目的：评价MSCTPA对急性肺栓塞的临床诊断价值。 方法 ：采用16层螺旋CT触发扫描技术对36例急性肺栓塞患者行MSCTPA检查，其中6例可疑下肢静脉血栓患者在完成胸部扫描后延迟170 s行下肢扫描，容积数据传送至工作站后分别行多平面重建、最大密度投影、容积再现及仿真内窥镜成像。结果：36例共显示了164支肺动脉，栓塞的肺动脉682支,占%，下肢静脉血栓4例。肺栓塞的直接征象为管腔狭窄、阻塞、分支减少
2、及血管腔内的低密度充盈缺损，间接征象为肺梗死灶形成、胸腔积液、肺炎、肺不张、肺动脉增宽、心包积液等。结论：MSCTPA三维成像能够准确、直观地显示肺动脉解剖及栓子部位，是急性肺栓塞安全、迅速、无创的有效诊断方法。 【关键词】 多层螺旋CT；血管造影；图像处理；肺栓塞 Diagnosis and Clinical Research for the MSCTPA of Acute Pulmonary Embolism Abstract：Objective To evaluate the diagnosis value of MSCTPA in acute pulmonary Pulmonary e
3、mbolism patients were examined by technique that concentratEion of contrast medium controls the scanning of 16slice spiral them,suspected of phlebothrombosis was given lower limb scanning in 170 seconds after thorax data was transmitted to the work station and the reconstruction of multiplanar refor
4、mations(MPR),maximum intensity projection(MIP)，volume rendering(VR) and virtual endoscopy(CTVE).Results The with displayed 16pulmonary arteries,with8embolic,%,with venous thrombosis of the lower direct signs of Pulmonary embolism were luminal constriction,emphraxis,branched decreased,intraluminal lo
5、wD filling defect of blood vessel;while the indirect signs,formation of pulmonary infarction focus,pleural effusion,pneumonia,atelectasis,pulmonary dilatation and hydropericardium, MSCTPA andD images plan an important role in the vivid recognition of the anatomica charactures of pulmonary arteries a
6、nd sites of is a safe,quick and effective imagilogic examination for acute Pulmonary embolism. Key words：Multislice spiral CT;Angiography;Image Processing;Pulmonary embolism 肺栓塞是一种严重危害人类健康的心血管疾病,近年来发病率有上升的趋势。该病起病急,病程进展迅速,如诊断及 治疗 不及时,患者死亡率较高.随着多层螺旋CT肺血管造影(MSCTPA)技术在临床的广泛运用,安全、快捷及大范围的容积扫描结合多种成像技术为肺栓塞的
7、正确诊断提供了丰富的影像信息。本文回顾性 分析6例急性肺栓塞的病例资料，探讨MSCTA多种成像技术在临床诊断中的 应用 价值。 1 材料与方法 临床资料 本组36例中，男22例,女14例,年龄46岁89岁，平均年龄岁,有肺癌病史5例，胸部外伤史4例，曾做过冠状动脉搭桥术2例，主动脉夹层腔内隔绝术8例，长期下肢肿胀6例，临床主要症状有进行性加重的胸闷、气促22例，间断胸闷、憋气13例，胸痛12例，伴有呼吸困难8例，咯血或痰中带血6例，发热2例。所有的病例均在发病后d内行CT扫描。 检查方法 采用西门子公司SOMATON sensation 16层螺旋CT，高压注射系统为MEDRAD EOM700
8、E，患者取仰卧位，常规先做平扫，范围从肺尖至肺底，行增强时选择自动触发扫描技术，对比剂使用优维显或碘海醇120 ml，注射速率/s，在肺动脉主干设置160 Hu为监测域值，注射后预扫4个5个层面监测肺动脉的密度变化，当肺动脉密度升高达到域值时，扫描程序被激活，开始快速大范围容积扫描，扫描参数为120 kV，100 mA，准直器宽度，螺距,层厚mm,重建层厚1 mm,重叠重建约4050，重建函数值为FC10，对6例高度怀疑下肢静脉血栓的患者在扫描完胸部以后延迟170 s行盆腔及下肢扫描，范围从髂棘连线开始至踝部。 图像处理 轴位数据传送至工作站wizard(软件版本VB10B)分别行图像二维及三
9、维重建处理，包括多平面重建、最大密度投影、容积再现及仿真内镜成像。由三名高年资医师分别对重建后的图像进行阅片分析，观察指标包括肺动脉及其分支的解剖形态、走行、密度，血栓的部位、形状、有无钙化、充盈缺损的类型，肺野、胸膜、心脏的改变及下肢深静脉血栓的分布情况等。 结果 .1 肺栓塞累及的部位及范围 本组36例共显示了164支肺动脉,包括主肺动脉、左右肺动脉、叶肺动脉、中间肺动脉、段肺动脉及亚段肺动脉，栓塞肺动脉682支占%。MSCTPA能满意的显示肺动脉的解剖形态(图1),对栓塞部位进行准确的定位及分型,并能明确显示管腔内充盈缺损的类型。各部位栓塞检出情况,见表1。 表16例急性肺栓塞受累部位及
10、检出情况略 .2 肺栓塞的直接征像 本组中央型肺栓塞在MPR图像上表现为近端血管腔内的低密度充盈缺损,与强化后的肺动脉形成明显的密度差,充盈缺损的表现形式主要有偏心型、阻塞型、充盈缺损及“轨道征”出现(图2图4),周围型肺栓塞主要表现为外周段及亚段细小动脉部分或完全闭塞，分支减少(图5)。MIP及VR可真实反映血栓的形态及累及范围(图6、图7)，CTVE可直观显示血栓形态大小、表面特征,基底与管壁的关系,并能判断阻塞程度(图8)。 .3 肺栓塞的间接征像6例中肺内出现间接征像28例,未发现异常8例,间接征像包括肺纹理稀疏伴肺野透亮度增高12例，肺动脉增宽6例，胸腔积液22例，肺不张改变9例，心
11、包积液5例，肺梗死灶形成16例，肺内炎性病变12例。 .4 下肢静脉血栓显示例行下肢扫描患者通过MPR及MIP重建均能满意的显示下肢静脉的解剖形态，其中发现左髂外静脉血栓1例，右股静脉血栓2例及腘静脉血栓1例，在横断面表现为管腔内类圆形的低密度充盈缺损，在冠状及矢状面表现为长条状的与血管走行一致的低密度影，血栓两侧的血管壁呈线形强化。3 讨论肺栓塞是肺动脉及其分支被血栓或其他类栓子堵塞引起肺循环功能障碍的临床病理生理综合征。急性肺栓塞若 治疗 不及时病死率可达2030。 目前 对于肺栓塞尚没有可靠的诊断指标，临床表现及实验室检查不具特异性,常发生漏诊和误诊，影像学检查显得尤为重要1。DSA一直
12、被认为是诊断肺栓塞的“金标准”，但属于有创性的检查，患者需接受穿刺及血管内插管，对术者的导管技术及操作经验要求较高，存在手术并发症及术后护理等诸多 问题 ，因此，急性肺栓塞或重症及有心肺合并疾病者，进行常规的肺动脉造影危险性很大，几乎是不可能实现的2。X线平片因费用低廉、操作方便，作为评价肺栓塞常用的检查 方法 ，能检出肺动脉高压、右心增大以及肺内梗死灶、胸腔积液等间接征象，但不能直接显示肺动脉的解剖及血管腔内的栓子，对肺栓塞的诊断价值有限。MRI技术虽已广泛使用，但仅对中央型肺栓塞的诊断有较高的敏感度及特异度，对周围型肺栓塞的诊断有一定困难，而且成像时间较长，部分患者会产生幽闭恐惧，体内植入
13、有金属体的患者检查受到限制。 电子 束CT扫描速度较快，图像清晰，无运动性伪影产生，但设备购置成本较高，在基层 医院 难以广泛 应用 。近年来随着多层螺旋CT技术的日趋成熟，MSCTDA技术已广泛运用于全身血管疾病的诊断，在此基础上，采用MSCTPA诊断急性肺栓塞已显示出了广阔的前景。该项技术具有快速、无创、准确的优势，一次屏气只需几秒就能完成全肺容积扫描，减少了移动性伪影，并可采用对比剂监控触发扫描技术，在肺动脉强化达到峰值时进行扫描，以保证外周肺动脉的最佳强化效果，使肺动脉解剖显示清晰，并能可靠地显示肺动脉2级4级分支中的栓子，大大提高了肺栓塞的诊断正确率3，4。RemyJardin等5应
14、用多层螺旋CT评价急性肺栓塞，其敏感度达75100，特异度达80100。在图像处理方面，多层螺旋CT具有强大的后处理功能，可进行快速的图像三维重建，有利于小病灶的清晰显示6，其中MPR、MIP是最常用的技术，由于轴位扫描多与肺动脉走向不平行，走行方向与扫描层面相倾斜的血管病变诊断较困难，MPR可利用冠状、矢状及任意斜面充分显示栓子的形态及血管阻塞情况，并且还可通过肺窗清楚的显示肺内间接征象。MIP具有成像快的特点，比较真实的反映组织间的密度差异,可清楚显示肺动脉的解剖及其分支的形态及走行，获得类似于血管造影的图像，尤其对肺段及亚段肺动脉的栓子显示较理想，作为诊断周围型肺栓塞最有效的方法。VR是
15、容积显示技术，可进行不同断面的切割旋转，有利于在不同角度与平面显示所保留的血管结构，图像表现出较强的立体感。对于中央型肺栓塞，利用 计算 机软件可进行CTVE成像，逼真显示血管腔内的栓子形态大小、表面特征及与血管壁的三维关系，对于判断血管腔阻塞程度有独特的优势，可在溶栓治疗后复查时进行对比 研究 。但CTVE对外周细小动脉内栓子的显示不满意，不能观察肺动脉的解剖，应结合MPR及MIP等技术综合评价血管腔内外情况，才能达到正确诊断的目的。多层螺旋CT在完成肺动脉造影后还可同时对下肢静脉扫描及三维成像，以显示下肢深静脉血栓的部位、数量和范围，从而可明确肺栓塞的栓子来源，本组6例有长期下肢肿胀病史，
16、在肺动脉造影后延时170 s行下肢扫描，并做了MPR及MIP成像，其中发现4例合并有下肢静脉血栓。引起肺栓塞的栓子约有7090来源于盆腔及下肢深静脉血栓，大约5171下肢深静脉血栓患者可能发生肺栓塞7。因此，在不增加对比剂用量的情况下,多层螺旋CT具有一次性检查即可诊断肺栓塞又能诊断下肢静脉血栓的优势。总之，MSCTPA扫描速度更快，图像分辨率更高，是诊断急性肺栓塞快速、有效、无创的检查方法，尤其对周围型肺栓塞是一种可靠的检查手段，综合运用多种成像技术，可清楚显示肺动脉解剖及栓子的部位、数量、来源，对指导溶栓治疗、评估疗效及愈后有着重要的临床意义。 【 参考 文献 】 1 霍福涛,郭太赟,周杨,等.急性肺栓塞性病变的螺旋CT诊断和评价J. 中国
