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1、从本学科出发，应着重选对国民经济具有一定实用价值和理论意义的课题。课题具有先进性，便于研究生提出新见解，特别是博士生必须有创新性的成果急性结石性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术临床分析【摘要】 目的 探讨腹腔镜 治疗 急性结石性胆囊炎的手术适应证、手术技巧及并发症的防治。 方法 回顾性 分析287例LC中535例急性结石性胆囊炎。结果 全组LC成功率，中转开腹率，全组无死亡病例。结论 腹腔镜治疗急性结石性胆囊炎对有丰富的LC临床经验及技术的外科医师是安全、适合的；急性结石性胆囊炎 目前 已成为LC的适应证。 【关键词】 腹腔镜胆囊切除术；急性胆囊炎；胆囊结石；临床分析 我院自1993年1月XX年6月间
2、收住535例胆囊结石并急性胆囊炎病人，均行腹腔镜胆囊切除术。在腹腔镜胆囊切除术 应用 初期，急性胆囊炎被认为是LC术的相对禁忌证。随着LC术例数的增加和外科医生技术的提高，使胆囊结石并急性胆囊炎的手术指征逐渐放宽。现根据本组病人探讨胆囊结石并急性胆囊炎的LC术的可行性及最佳时机。 1 临床资料 11 一般资料 本组535例中，男189例，女346例。年龄1373岁。病人均有不同程度的急性胆囊炎发作的症状和体征，轻度体温升高403例，外周血白细胞总数大于正常值518例，B超检查均提示胆囊肿大、壁增厚，都有胆囊结石存在，胆总管未发现异常。出现胆囊周围积液176例，胆囊坏疽穿孔18例。 12 手术方
3、法 采用广角电视腹腔镜及配套设备，气管插管全身麻醉，腹内CO2分压1214mmHg，常规“四孔法”行LC术，先两孔穿刺置人镜头和分离钳，全面探查，了解手术难度，确定手术方式。 治疗结果 本组病人入院后根据发病时间、症状、体征、一般情况、肝功能、血常规、B超检查结果选择急诊LC术，疾病发作当天手术228例，23天手术256例，46天手术27例，810天手术24例，其中疾病发作时间超过3天，胆囊及三角区炎症反应严重，解剖关系不清，中转开腹33例，放置腹腔引流124例。手术时间最短30min，最长2h；引流时间13d，全组并发切口感染6例，无其他严重并发症，平均住院时间7d，全部病人均痊愈出院，病理
4、诊断一致的535例。 讨论 1 手术适应证 结石性胆囊炎急性发作期间伴有胆囊壁充血水肿、囊壁增厚(颈部结石嵌顿者尤甚)，且多数患者常有反复炎症发作史，造成Calot三角粘连、水肿、增厚、纤维化甚至“冰冻”性粘连，进而导致Calot三角解剖不清，“三管一壶腹”(肝总管、胆总管、胆囊管、胆囊壶腹)无法辨认，造成LC困难2。以致于LC开展初期，常将此类患者列人LC禁忌，原因是并发症发生率高、手术时间长，但随着LC在国内外广泛开展，LC的适应证也相对扩大，既往人们认为LC的相对禁忌证对某些外科医师不再是限制，以我们的经验看，绝大多数急性结石性胆囊炎可以由LC完成。过去认为，若炎症病程超过72h，一般只
5、能行传统胆囊切除术，我们认为，虽然发病72h内的急性结石性胆囊炎是LC当然的适应证，但发病超过72h者，亦不应成为LC的禁忌证。我们体会，虽此时行LC并发症的发生率较发病72h内者高、手术时间长，但只要有扎实的肝胆外 科学 基础、丰富的LC临床经验及技术，完成LC并不难。此外，我们不应将手术时间相对延长作为阻碍发病超过72h者行LC的理由，因为据我们临床观察，只要是顺利完成LC者，术后恢复仍然较快，同样具备LC的优点(损伤小，痛苦少，恢复快，住院时间短)。 2 合理采用LC手术 方法 随着腹腔镜手术经验的积累以及器械的不断完善，LC 治疗 急性结石性胆囊炎已不再受到限制。结合本组LC的成功实施
6、，根据胆囊壁的厚度、胆囊三角区粘连程度以及有无胆总管异常等情况，一般采用以下几种手术方法：(1)顺行胆囊切除。适合胆囊三角区粘连不重。往往此类病人发病时间不长或症状不重，485例采用此术式，手术时间短，平均40min左右，术后恢复快。(2)顺逆结合胆囊切除。解剖胆囊壶腹部两侧，遇胆囊动脉先予以处理，两侧会合后再向胆囊管方向解剖约05cm胆囊管即可。此术式适合于胆囊三角区粘连。尤其胆囊管解剖困难，但胆囊壁水肿并不重。此术式操作较繁琐，但要注意壶腹部与胆囊管移行部位。本组8例成功采用此术式，耗时在25h左右。(3)保留部分胆囊床胆囊大部切除术。适合于三角区粘连不重，胆囊管能解剖，但胆囊壁纤维增厚，
7、解剖层次不清，难以剥离胆囊壁。此法腹腔污染重，取石时间长，术后短期发热、腹痛明显，住院时间略长。本组病例14例，无一例出现胆汁瘘等并发症。在LC术中采用以上方法时应注意：(1)分离胆囊与粘连组织时必须要耐心细致的操作在其解剖间隙分离，多用电凝，少用电烧，防止过多渗血 影响 视野。(2)肿大的胆囊适当减压，因肿大的胆囊影响牵引和三角区的显露，适当的减压利于操作。(3)对于胆囊开放的病例，腹腔内反复用盐水或甲硝唑冲洗，避免肝下积液、积脓。 3 掌握中转开腹的时机 任何一种手术方法都是以减少病人的痛苦、提高疗效、减少并发症为原则。对于胆囊明显坏疽、穿孔或胆囊管无法分离，胆囊动脉出血无法控制等情况，切
8、勿片面追求LC成功率而勉强镜下操作，应果断中转开腹手术。要认识到中转开腹是确保病人安全、降低并发症发生率的重要举措。而不是LC手术失败才中转开腹3。我们认为，下列情况：(1)胆囊三角致密粘连，解剖关系混乱，造成分离困难时。(2)难以控制的大出血和严重的胆囊床渗血。(3)胆囊与周围广泛粘连，松解后发现或怀疑肠管等脏器损伤。(4)术中发现或可疑有胆总管、肝总管损伤。(5)无法确认的异常解剖关系。(6)发现或可疑肿瘤或者其它疾病需要手术及时处理。本组33例中转开腹，虽然病人一时难以接受。但避免了严重并发症的发生，术后均恢复满意。 4 酌情放置腹腔引流 急性结石性胆囊炎LC术中多不用放置腹腔引流，但对
9、某些特殊情况，有作者认为LC放置腹腔引流仍是LC治疗的一个不可缺少的措施1。根据本组体会，以下情况需放置腹腔引流：(1)急性胆囊炎合并胆囊周围脓肿或胆囊坏疽；(2)术前腹腔内有较多渗出物；(3)行胆管切开取石者；(4)术者认为胆囊管夹闭不牢靠；(5)胆囊床创面渗血。引流时间应根据引流量及引流性状而定。本组535例LC治疗急性结石性胆囊炎的经验表明：既往认为是LC禁忌证的急性结石性胆囊炎，随着LC病例增多，经验积累及术中协调配合， 目前 已成为LC的适应证。因此，胆囊结石并急性胆囊炎施行LC术，不仅要在术前敏锐地把握手术时机，而且要在术中熟练掌握中转开腹的判断能力。总之，施行LC术是安全有效的，能够减少中转开腹和术后并发症的发生。使患者以最小的创伤获得满意的治疗效果。 【 参考 文献 】 1 郭卫刚，徐根才腹腔镜胆囊切除术引流的探讨肝胆外科杂志，XX，8(5)：371-372. 倪泉兴急性胆囊炎时成功施行腹腔镜胆囊切除的有关因素国外医学外 科学 分册，1993，4：283. 陈训如急性胆囊炎的腹腔镜手术处理肝胆外科杂志，1998，6(2)：67. 课题份量和难易程度要恰当，博士生能在二年内作出结果，硕士生能在一年内作出结果，特别是对实验条件等要有恰当的估计。
