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1、从本学科出发，应着重选对国民经济具有一定实用价值和理论意义的课题。课题具有先进性，便于研究生提出新见解，特别是博士生必须有创新性的成果开胸术后心电图改变的分析和临床意义摘 要 目的：了解开胸术后患者的心电图变化并对其 分析 ，为临床防治提供依据。 方法 ：对XX年126例开胸手术患者术前、术后进行心电图观察分析。结果：98例发生不同程度的心电图改变，其中STT改变，心律失常发生率较高。结论：开胸手术对心电图有一定的 影响 ，应做好围手术期处理，预防和减少对患者心脏的影响及心电图的改变。 关健词 开胸术；心电图；分析；临床意义 After the Thoracotomy Cardiograph
2、Changes of Analyze and Clinical Significance Abstract：Objective To find out the cardiograph change of patientswho Underwent thoracotomy and analyze the resultThat provides endence for clinical prevention and treatmentMethods To observe and analyze the cardiograph change between before and after oper
3、ation in5cases in005Results The cardiograph change in varying degrees took place incase among which the incidence of STT change and arrhythmia is relative highConclusion The thoracotomy affects the cardiograph in certain degreeWe should make full preparations for perioperation to prevent and reduce
4、the effect of the patientsheart and cardiograph Key words：Thoracotomy；Cardiograph；Analyze;Clinical significance 一直以来，开胸手术的创伤比较大，对手术患者心脏的影响也比较大，为了减少手术的并发症，提高手术成功指数，所以现将本院XX年126例开胸手术患者术前、术后的心电图进行观察、比较及分析。 总结 如下。 1 资料和方法 临床资料 本组共126例，男性79例，女性47例。年龄31岁78岁，平均年龄岁。其中30岁40岁6例，41岁50岁31例，51岁60岁50例，61岁70岁32例，7
5、1岁79岁7例。术前均做心电图和肺功能检查，其中心电图正常者88例，异常者38例，肺功能正常者95例，异常者31例。患者中肺癌41例(左或右全肺切除11例，肺叶切除30例)，食管癌36例(经左开胸弓上吻合19例，弓下吻合6例)，贲门癌17例(全行弓下吻合)，纵膈肿瘤24例，其他8例。麻醉、手术经过均顺利。 方法 术前为患者做心电图检查，采用北京美高仪ECGLAB心电图工作站，电脑同步记录储存，数据自动储存。术后所有患者均进行持续心电监护7h。对异常者进行记录，同时对血氧饱和度进行监测。仪器为ESCORT Prism SE 多参数监护仪。 诊断标准 根据黄宛临床心电图学第4版的心电图正常值做为诊
6、断标准。 2 结果 .1 全组126例，术后发生心电图改变的98例 其中窦性心动过速67例，STT改变34例，房性期前收缩15例，QRS低电压10例，心房颤动8例，不完全性右束支阻滞6例，RBBB例，室性期前收缩3例，LBBB 1例，窦性停搏1例，低血钾1例。 .2 各年龄段心电图发生改变占同段人数的比例0岁40岁1/6()，41岁50岁13/31()，51岁60岁31/50(62)，61岁70岁29/32()，71岁79岁7/7(100)，可见60岁45/87()，60岁36/39()。 .3 术前心肺功能不同心电图改变的比例 术前心电图正常组45/88()，异常组35/38()，术前肺功能
7、正常组37/95()，异常组29/31()。 .4 不同病种及术式的心电图改变的发生的比例 肺癌全肺切除者8/11()，肺叶切除者16/30()，食管癌弓上吻合者15/19()，食管癌和贲门癌弓下吻合者15/23()。 讨论 .1 心电图改变的特点 . STT改变发生率比较高，主要发生在50岁以上年龄段比较多，本身大多合并心肺功能不全，而且术前心电图异常者术后几乎都发生了新的改变。原因可能是当进行开胸手术时，不论是麻醉刺激、手术牵扯、失血或失液等情况，均可以引起心率加快，而心脏冠状动脉的代偿能力不足，所以使心肌缺血缺氧1。当心肌缺血时，T波随着缺血程度的加深，由直立变平坦再变成倒置。当进一步引
8、起心肌损伤，则出现ST的改变，当外膜下层心肌损伤时，ST段抬高，当内膜下层心肌损伤时，ST段压低。 . 心律失常的发生率也比较高，主要包括两大方面，一方面是激动起源异常，另一方面是激动传导异常。有一些术前心电图表现正常，而术后发生心动过速等心律失常，多数发生在30岁45岁左右，是由于精神紧张，情绪波动比较大，心电图仅仅表现心率加快而STT无变化。也有一部分术前心电图表现正常，而由于年龄稍大，心脏的代偿能力差，术后出现心律失常同时伴有STT改变，而大部分则是由于术前已有STT改变，表明冠状动脉供血不足，或有肺功能不足，由于手术使心肌细胞缺血缺氧加重，而心肌细胞对缺氧缺血极其敏感，从而增加了心脏的
9、应激性，造成该部位的细胞异常放电，如缺血缺氧持续存在，就很有可能引起心律失常，如影响窦房结则可能出现窦性心动过速，如影响心房肌则可出现房性早搏或房性心动过速，甚至心房颤动，在发生房性心动过速时，如不及时纠正患者发生心房颤动的几率是很大的，如影响心室肌，则可出现室性早搏，严重者可出现室性心动过速，威胁患者的生命。人体心脏内存在特殊的传导系统，可由于供血不足，功能减退，引起传导阻滞如传导系统包括心房内、房室结区，心室内均可发生传导异常，如房内阻滞、窦性停搏、房室传导阻滞(度、度、度)、不完全性右束支传导阻滞、RBBB、LBBB等(本文并未全部出现)，但其中有1例是患者术后几小时发生窦性停搏，患者出
10、现晕撅，原因其一可能是因患者本身患有冠心病，术后心肌缺血较重，影响到窦房结的供血及其激动，从而发生窦性停搏，其二可是麻醉手术后患者的迷走神经张力过高，影响窦房结的正常激动而诱发窦性停搏(患者经用阿托品从扩容等药物，很快恢复过来)。 . QRS低电压的发生率也很高，其原因大体有两方面。其一，由于STT改变或其他心脏原因，心肌细胞受损肿胀水肿，产生和传导的电位降低，表现出QRS低电压，其二，是由于患者的手术部位及术式引起的，如全肺切除、术后胸腔积液等情况，使心脏激动所产生的电位改变在身体表面上的 影响 变小，从而在心电图上表现出QRS低电压。 . 其他电解质紊乱也可以使心电图发生改变，如一些患者因
11、食管癌或贲门癌等术前以很长时间没有正常饮食，或只吃流质，或只靠输液，再加上术前需要禁食1h，术后需靠输液维持，待排气后才能进食，在这期间就会可能引起患者电解质紊乱。比如本次资料中就有1例出现明显的U波，而诊断低血钾(临床经抽血化验证实存在)。 .2 根据对发生心电图异常的患者进行 分析 ， 总结 出开胸手术对患者心脏影响使得心电图发生改变的因素有以下几方面。 . 年龄 本组随着年龄增长，开胸术后发生心电图异常逐渐增加，这说明随着年龄的增长，本身合并心肺功能不全及其他脏器疾患，对开胸手术耐受性降低，因为正常人动脉有极大的储备力，其血流量可随着身体的生理情况而有显著的变化，来满足心脏和全身的需要，
12、而动脉硬化患者因动脉血管发生粥样硬化，使血管腔变窄、变硬，使这储备力则下降，其冠状动脉的血容量减少，当进行开胸手术时，不论是麻醉刺激、手术牵扯、失血或失液等情况，均可以引起心率加快，而心脏冠状动脉的代偿能力不足，所以在心电图上发生改变。 . 情绪因素2 人的情绪与自主神经的活动有很大的关系，而自主神经对心血管系统有极重要的调节作用，对心电图的影响也是多方面的，对细胞膜的离子通道，整体心脏电生理及心电图的具体图形都有全面的影响，所以在术前有些患者对病情和手术的害怕，忧虑和紧张，可以造成患者自主神经功能紊乱，从而诱发各种电生理特性的改变，引起心电图异常，有时因此暂停手术，失去最佳 治疗 时机，所以
13、术前医护人员应给患者做好思想工作，使患者对术前要做哪些准备，手术方式及大体过程，术后需要做哪些配合工作等等，减轻患者的紧张情绪，从而使手术能顺利进行，也使术后发生心电图改变的机会降低。 . 术前心肺功能情况 从本组可见术前心肺功能正常者远比术前心肺功能异常者发生心电图改变的要少，所以在术前要对患者做细致，全面的检查，尤其是心肺功能，如有异常，要给输液、吸氧等治疗，使患者的心肺功能有所纠正，能够耐受手术而且减少术后发生心电图改变的发生率。 . 不同病种和术式 在肺癌中全肺切除比肺叶切除心电图改变的发生率要高，在食管弓上吻合比弓下吻合的发生率要高，原因是前者比后者的手术大，切断和结扎的神经和血管多
14、，尤其是作弓上吻合进行掏弓进，由于牵张，颈动脉窦压力感受器张力过高，可引起窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏等心电图的改变。 . 其他原因 如术后疼痛、有效咳嗽、电解质酸碱衡紊乱等，都可引起心电图的改变，术后刀口疼痛或进行有效咳嗽引起牵扯痛，均可造成患者心动过速、STT等改变，当术后禁食期间，如液体补充的不足或不全，或术后患者丢失的太多，均可造成低血钾、低血钙等情况。 临床意义 通过对开胸手术对心电图影响的总结和分析，了解了对于开胸手术能引起心电图改变的因素，为了避免或减少手术对患者心脏的影响，所以要求医护人员做到以下几点：要在术前对患者认真做术前查体，尤其是年龄稍大的。对已有心肺功能异常者，要
15、及时尽量纠正。对体质较弱，进食困难者要及时补液补充能量，增强体质;要做好患者术前心理辅导，解除患者紧张情绪，尤其是以前从未进过 医院 ，对医院、检查、手术等一无所知的患者，使患者以最佳的状态接受手术;在手术中，术者要做的干净、利索、减少出血、失液，尤其是在关健步骤中(如在食管手术掏弓时)特别注意，避免过度牵拉;术后要对患者进行2h监护，观察心肺功能及血氧饱和度，观察手术切口、疼痛、有效咳嗽情况，在不能进食前，要补足患者所需要的液体和能量，必要时可做电解质等抽血化验检查，及时发现 问题 ，及时解决，避免更严重的情况发生，使患者安全、平稳的度过围手术期。 参考 文献 ： 1 黄宛.临床心电图学M.第4版.1995：11. 2 杨钧国应高度重视自主神经对心电图的影响J临床心电学杂志，XX，15(1)：1. 课题份量和难易程度要恰当，博士生能在二年内作出结果，硕士生能在一年内作出结果，特别是对实验条件等要有恰当的估计。
