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1、,外科护理,第二十三章 原发性肝癌病人的护理,承德护理职业学院 吕 亮,学习目标,1. 掌握原发性肝癌病人的护理措施 2. 熟悉原发性肝癌病人的临床表现、护理诊断/问题、术后并发症、治疗要点 3. 了解原发性肝癌的病因和诱因、发病机制、辅助检查 4. 学会运用护理程序对患者实施整体护理 5. 具有敏锐的观察能力及解决问题的能力,重点与难点,重点： 1. 原发性肝癌的病因、护理措施 2. 原发性肝癌的临床表现、治疗原则 难点： 1. 原发性肝癌的护理评估 2. 原发性肝癌肝性脑病的预防要点,目录,一 、概述 二、护理评估 三、常见护理诊断/问题 四、护理目标 五、护理措施 六、护理评价,原发性肝
2、癌是我国一种常见的恶性肿瘤，分别占男、女恶性肿瘤的第三、四位 多见于4060岁，男性多于女性,一、概述,一、概述,原 发 性 肝 癌 的 原 因,病毒性肝炎,长期酗酒,化学性致癌物,（一）病因,一、概述,根据病理类型可分为三种,（二）分类,结节型,弥漫型,巨块型,了解一般情况，包括年龄、性别、文化程度及是否居住肝癌高发区等 了解有无病毒性肝炎、肝硬化等病史 评估病人饮食习惯有无长期进食霉变食物和饮酒史 了解病人家族中有无肝癌或其他肿瘤病史,（一）健康史,二、护理评估,1. 症状 （1）肝区疼痛：肝区疼痛为多数肝癌病人的首发症状，疼痛多为持续性钝痛、刺痛或胀痛，多发生于夜间。肝区疼痛部位与病变部
3、位有密切的关系，如病变位于右肝，可表现为右上腹或右季肋部疼痛；位于肝右叶顶部累及横膈，疼痛可牵涉至右肩部；位于左肝常表现剑突下疼痛。当癌肿破裂出血，可出现右上腹剧痛，腹膜刺激征等表现,（二）身体状况,二、护理评估,（2）全身和消化道症状：早期症状常常被忽略，主要表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等。部分病人可有恶心、呕吐、发热、腹泻等症状。晚期则出现贫血、黄疸、腹水、下肢水肿、皮下出血及恶病质等,（二）身体状况,二、护理评估,（3）肝外转移及并发症：肝癌多转移至肺脏，出现胸痛和呼吸困难、咳嗽、咯血，转移至骨骼引起压痛，肝癌晚期还可出现肝性昏迷、上消化道出血等。此外，少数病人还可出现低血糖、红细胞
4、增多症、高血钙和高胆固醇血症等特殊表现,（二）身体状况,二、护理评估,2. 体征 （1）肝大：是肝癌中、晚期最常见的体征，约占95。肝大呈进行性，质地坚硬，边缘不规则，表面凹凸不平的局限性肿块，可伴压痛 （2）黄疸和腹水：常见于晚期病人,（二）身体状况,二、护理评估,1. 实验室检查 （1）血清甲胎蛋白（AFP）测定：是肝癌血清标志物，是目前诊断肝癌常用的方法。放射免疫法测定血清AFP400g/L且持续4周或AFP200g/L且持续8周，并排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤等，即可考虑肝癌的诊断,（三）辅助检查,二、护理评估,（2）血清酶学：常用的有血清碱性磷酸酶（AKP）、-谷氨酰转肽
5、酶（-GT）等，由于各种血清酶检查对原发性肝癌的诊断缺乏专一性和特异性，只能作为辅助指标,（三）辅助检查,二、护理评估,2. 影像学检查 （1）B超：是目前有较好诊断价值的非侵入性检查方法，并可用于高发人群的普查。可显示肿瘤的大小、形态、所在部位以及门静脉和肝静脉内有无癌栓，其诊断符合率可达90左右,（三）辅助检查,二、护理评估,（2）CT：是目前肝肿瘤常用的诊断方法，分辨率高，诊断符合率高达90以上，CT动态扫描与动脉造影相结合的CT血管造影（CTA），可提高微小肝癌的检出率 （3）肝脏穿刺（liver puncture）细胞学检查：诊断困难时，可在B超或CT引导下对肝肿瘤行穿刺检查，但有感
6、染、出血和癌细胞沿针道扩散的危险,（三）辅助检查,二、护理评估,（4）选择性腹腔动脉或肝动脉造影：诊断正确率达95%左右，经皮穿刺股动脉，沿血管插管至腹腔动脉或肝动脉，注入造影剂，可发现直径12.0cm的微小肝癌。因属侵入性检查手段，仅在无法确诊或定位时才考虑采用,（三）辅助检查,二、护理评估,1、手术治疗-是目前治疗肝癌首选和最有效的方法 （1）肝叶切除术、半肝切除术或局部切除术等 （2）肝移植 （3）肝动脉结扎或肝动脉栓塞,（四）治疗要点 ：手术治疗为主的综合疗法,二、护理评估,2、非手术治疗 （1）放射治疗 （2）化学药物治疗 （3）中医中药治疗 （4）生物治疗 （5）基因治疗,（四）治
7、疗要点 ：手术治疗为主的综合疗法,二、护理评估,恐惧 与肝癌的诊断及预后不良有关 慢性疼痛 与癌肿生长导致肝被膜紧张、手术或放疗、化疗有关 营养失调： 低于机体需要量 与食欲不振、恶心、呕吐、肿瘤消耗有关 潜在并发症： 肝癌破裂出血、上消化道出血、肝性脑病、术后出血、胆汁渗漏等,三、护理诊断/问题,1. 病人思想负担减轻 2. 病人疼痛减轻或缓解 3. 病人营养状况得到改善 4. 病人未发生并发症或并发症得以及时发现和治疗,四、护理目标,1. 心理护理 积极主动与病人及家属沟通和交流，了解病人情绪和心理变化，鼓励病人说出想法和担忧。帮助病人正视现实，增强应对能力，树立战胜疾病信心 2. 疼痛护
8、理 通过安排病人入住舒适的环境，听音乐转移注意力，遵医嘱使用止痛剂等方法帮助病人减轻痛苦,（一）非手术治疗及术前护理,五、护理措施,3. 纠正营养失调 指导病人进食高热量、高蛋白、富含维生素的饮食，积极为病人创造舒适安静的进食环境；对于低蛋白血症、贫血者遵医嘱给予清蛋白、血浆及新鲜的全血；无法经口进食或进食不足者，应考虑肠外营养,（一）非手术治疗及术前护理,五、护理措施,4. 腹水的护理 指导病人低盐饮食，观察记录每日尿量、尿比重的变化，定期测量腹围及下肢水肿程度；给予清蛋白、血浆以提高胶体渗透压，减少腹水；遵医嘱使用利尿剂排出体内过多液体，注意补钾，防止低钾血症的发生 5. 保肝护理 同门静
9、脉高压症的手术前护理措施。此外，术前还应该给予0.9氯化钠溶液灌肠，以减少血氨生成，避免诱发肝性脑病，同时还可减轻术后腹胀,（一）非手术治疗及术前护理,五、护理措施,1活动与体位 肝脏手术后一般不主张病人早期活动，以防止肝断面术后出血。术后24小时内应卧床休息，避免剧烈的咳嗽，鼓励病人做深呼吸，以防止肺炎、肺不张并发症的发生,（二）术后护理,五、护理措施,2严密观察病情 肝脏手术后，常因凝血机制障碍或肝脏切除后肝断面血管出血导致严重的出血，引起失血性休克甚至死亡，故术后应随时监测生命体征。密切观察病人的神志及意识状态，有无嗜睡、烦躁不安等肝性脑病症状。观察病人腹部症状，有无腹痛、腹胀和腹膜刺激
10、征，以了解有无术后胆瘘发生,（二）术后护理,五、护理措施,3. 营养支持 同术前的饮食要求。胃肠道恢复蠕动后由流质饮食、半流质饮食逐渐过渡到普食，同时应继续给予清蛋白、新鲜冰冻血浆，提高机体血浆胶体渗透压，减少腹水生成。遵医嘱输液以维持水、电解质和酸碱平衡,（二）术后护理,五、护理措施,4. 引流管的护理 肝脏术后多放置双腔引流管或多种引流管，应妥善固定引流管，保持引流通畅，注意无菌操作，每日更换引流袋，并准确记录引流液的量、颜色、性状，警惕内出血发生 5. 肝性脑病的预防和护理 参见门静脉高压症病人的护理的相关内容,（二）术后护理,五、护理措施,1. 向病人及家属解释肝动脉插管化疗的目的及注
11、意事项，嘱病人插管前禁食4小时,（三）介入治疗护理,五、护理措施,2. 妥善固定导管，严格无菌操作。每次注药前消毒导管前端，注药后无菌纱布包扎，防止细菌向肝内逆行感染。保持导管通畅，每次注药后用23ml的肝素液冲洗导管，防止导管内血液凝固,（三）介入治疗护理,五、护理措施,3. 预防出血 术后嘱病人取平卧位，卧床休息2448小时，穿刺侧肢体制动6小时，穿刺处砂袋压迫1小时，防止局部出血。严密观察穿刺侧肢端皮肤的颜色、温度及足背动脉搏动情况，注意穿刺点有无出血现象。拔管后压迫穿刺部位15分钟并加压包扎，卧床休息24小时，防止局部形成血肿,（三）介入治疗护理,五、护理措施,4. 栓塞后综合征的护理
12、 肝动脉栓塞化疗后多数病人可出现发热、肝区疼痛、恶心、呕吐、心悸、白细胞计数下降等临床表现，称为栓塞后综合征。护理： 控制发热：一般为低热，若体温高于38.5， 可予物理、药物降温,（三）介入治疗护理,五、护理措施, 镇痛：肝区疼痛的原因是栓塞部位缺血坏死、肝体积增大、包膜紧张所致，因此必要时遵医嘱给予止痛剂； 恶心、呕吐：是化疗药物的反应，可给予甲氧氯普胺、昂丹司琼、氯丙嗪等；当WBC4109/L时，应暂停化疗，可并应用升白细胞药物；介入治疗后嘱病人大量饮水，以减轻化疗药物对肾的毒副作用，注意观察排尿情况,（三）介入治疗护理,五、护理措施,5. 并发症的观察及护理 若胃、胆、胰、脾动脉栓塞时出现上消化道出血及胆囊坏死等并发症时，及时通知医师并协助处理；肝动脉栓塞化疗可造成肝细胞坏死，使肝功能损害进一步加重，因此，应注意观察病人神志是否清楚，有无黄疸。给予高糖、高热量营养素，进行保肝治疗，以防止肝功能衰竭,（三）介入治疗护理,五、护理措施,1. 病毒性肝炎是原发性肝癌最常见的病因 2. 原发性肝癌最常见早期典型的症状 肝区疼痛 3. 原发性肝癌晚期最主要的体征 肝大 4. 手术是治疗原发性肝癌首选和最有效的方法 5. 肝癌术后限制病人早期活动，以防肝断面出血,本章小结,
