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1、下肢动脉硬化性闭塞症血管腔内治疗术后并发症分析,王深明 中山大学附属第一医院血管外科,ASO的治疗,下肢动脉硬化闭塞症的治疗方法主要包括： 以药物治疗为主的基础治疗 以经典的外科旁路术为代表的开放手术治疗 新近发展的血管腔内治疗,术后观察指标,1.医师关注较多的指标 通畅率，并发症发生率 2.患者关注较多的指标 生活质量、行走能力、生活自理能力、住院时间、医疗费用、再住院率、出院时状态等 3. 两者可能共同关注的指标 保肢率、症状改善率、创口愈合情况、手术病死率、手术并发症发生率等。,下肢动脉旁路术,1998年，Nieoloff等即提出了股浅动脉闭塞性病变行旁路移植术的理想的评估标准： 无手术
2、并发症； 缺血症状缓解； 创口快速愈合； 快速恢复到病前状态； 无复发或无需再次外科干预。,下肢动脉旁路术,此标准评估112例股浅动脉闭塞性病变行旁路术患者结果： 围手术期病死率为7 围手术期并发症发生率为26 切口并发症发生率为24 54的患者需要再次手术干预 25的患者身体功能状态较术前下降。,下肢动脉旁路术,26例患者需要截肢 手术切口平均愈合时间是1.9个月 缺血创口平均愈合时间是5.2个月 仅14患者达到上述理想的评估标准。 手术切口愈合时间较长， 病情缓解慢， 离理想的标准相差甚远。 J Vasc Surg, 1998, 27:256-266,下肢动脉旁路术,Chung等报道334
3、例患者股浅动脉闭塞性行旁路移植术的切口愈合和功能改善结果： 一期通畅率为63 保肢率为85 5患者不能自理 手术病死率为1.2% 并发症发生率为3.2% 45%患者需要手术 5.6%患者获得了理想结果。 J Vase Surg2006，43：1183-1190,下肢动脉旁路术,La Muraglia等报道2404例股浅动脉闭塞外科旁路移植术的结果： 30 d病死率为2.7% 并发症发生率为18.7% 移植物血栓形成发生率为7.4% 切口感染发生率为9.4% J Vasc Surg. 2009; 50(2):299-304,下肢动脉旁路术,开放旁路术最核心的问题是移植物 目前为止最好的移植物是自
4、体大隐静脉。 40病例同侧的大隐静脉不足或不能提供 必须应用替代的移植物 应用替代移植物结果较差。 J Vasc Surg。2002。35：1085-1092,血管腔内治疗,具有微创、安全、有效的优势 腔内治疗的评估复杂且困难 原因： 一是技术种类多 二是每个技术可单独亦可组合应用。 应评估4个变量： 患者、病变类型、观察者和治疗方法。,血管腔内治疗,Surowiec等报道了不同的(TASC)分级的股浅动脉病变的血管成形术和支架置入术的结果 表明随着TASC分级的增高 通畅率随之下降。 1年时TASC A、B、C和D级病变 一期通畅率分别是87%、83%、68%和38% J Vase Surg
5、，200541：269278,血管腔内治疗,kalbaugh等前瞻性评估了腔内血管成形术治疗 84例患者1年后生活质量结果： 间歇性跛行患者 一期通畅率、行走能力的维持、生活自理率分别是78.5%、100%和100%； 严重肢体缺血的患者 1年的一期通畅率、保肢率、运动功能的维持率、生活自理率分别是35.2%、77.2%、75.8%和92.8% 所有患者身体机能、疼痛缓解方面均有所改善。无手术并发症或发生手术死亡。 J vasc Surg，2006，44：29630,血管腔内治疗,Kudo等报道了随访10年以上 41例股浅动脉病变血管成形术联合选择性支架置入术 结果： 1年一期和二期通畅率分别
6、是60%和86%。 3年保肢率为93%，手术死亡率为0.9% J Vase Surg，2005，41：423-435,血管腔内治疗,较好的保肢率、运动功能的维持率 较高的生活自理率和临床症状改善率 较低的并发症发生率和手术死亡率 具有安全、有效和明显微创优势。,旁路术与血管腔内治疗比较,严重下肢缺血旁路术与血管成形术对照研究 (BASIL, Bypass VS Angioplasty in Severe Ischemia of the Leg)包括了452例严重下肢缺血患者 4年时两组有相似的保肢率，手术病死率的差异无统计学意义(血管成形术为3，旁路术为5)； Lancet2005，366：1
7、9251934,旁路术与血管腔内治疗比较,外科术组的感染、切口并发症和心血管事件的并发症发生率较高(57比4l)。 生活质量评估两者差异无统计学意义。 血管成形术住院时间较短,初期花费较少。,旁路术与血管腔内治疗比较,结论 严重肢体缺血行血管成形术与旁路术的 临床结果相似。 前者的费用较低，但再干预率较高。,旁路术与血管腔内治疗比较,Kedora等报道了Viabahn支架移植物与股腘动脉人工血管旁路术对照研究结果： 100条肢体平均随访18个月 两组1年一期和二期通畅率无统计学意义的差异(支架移植物为73.5%、旁路术为74.5%)。 两组干预后的临床症状改善率相同。 支架移植物组住院时间明显
8、少于旁路术组(0.9d比3.1 d)。 J Vasc Surg。2007，45：10-16,血管腔内治疗并发症,基础疾病加重 缺血再灌注损伤 穿刺部位并发症 动脉夹层 动脉穿孔 动脉痉挛 急性动脉血栓形成或动脉栓塞 再狭窄或闭塞,Gardiner等报道一组周围动脉PTA并发症， 操作相关并发症发生率13 其中穿刺部位并发症发生率6 动脉血栓形成发生率2， 动脉栓塞发生率1.5 动脉夹层发生率3 动脉破裂发生率0.4，其中4需要外科手术处理。 髂股动脉PTA并发症发生率3-5， 腘、胫动脉为8-19，需外科处理的为1-9%。,结论： 并发症的发生与下列情况相关： 操作人员的技术水平 患者全身情况
9、 病变血管条件、范围、程度 腔内治疗的方式 选择的材料 设备条件 围手术期处理等 Radiology，1986，159(1)：201-208.,基础疾病加重,下肢 ASO 是全身动脉硬化的外周表现 常合并高血压、 冠心病、 脑血管病、糖尿病、 高脂血症等疾病 不能放松对基础疾病的治疗。,基础疾病加重,围手术期药物控制血糖、 血脂、 血压水平 需正规抗凝、 抗血小板治疗 有心肌梗死病史、 极高危高血压等患者应维持围手术期血流动力学的稳定。 术后出现心力衰竭,与术后回心血量增加、 未能及时强心、 利尿等治疗有关。 发生造影剂肾病; 腔内治疗应尽可能缩短时间,适可而止 不要刻意追求完美的影像学表现
10、以减少对全身的影响。,缺血再灌注损伤,闭塞动脉开通 大量坏死组织的分解产物进入全身循环 体内自由基增多 导致细胞膜局部破坏直至溶解 严重时可出现休克、 酸中毒 多器官功能衰竭,缺血再灌注损伤,围术期应重视 纠正酸中毒、 清除自由基； 术后常规检测血压、 血氧分压、 血电解质、 血尿素氮、 血糖、乳酸等指标。 给予清除自由基的药物（ vit C/vit E/ 还原型谷胱甘肽等）.,穿刺部位并发症,包括出血、 血肿、 假性动脉瘤等。 局部出血和血肿 表现为穿刺部位肿胀、 皮下瘀斑 原因： 高位穿刺、 操作者技术不熟练 反复穿刺 压迫不确切 未有效制动患肢 使用抗凝、溶栓药物等。,出血及血肿,Chr
11、istos报道的PTA和支架植入术 meta分析的结果显示： 1343例患者中 PTA出血并发症发生率为1.4% 支架植入术出血并发症发生率为2.25% European Heart Journal (2009) 30,4455,出血及血肿,预防措施： 避免穿刺点超过腹股沟韧带 正确压迫或使用血管闭合器 避免使用抗凝、溶栓药物过量。,出血及血肿,预防措施： 血肿或皮下瘀斑范围较小, 可自行吸收; 范围扩大或出现腹膜后出血, 引起血流动力学不稳定, 手术缝合止血 采用覆膜支架进行封闭。,假性动脉瘤,主要由于压迫穿刺点不佳所致。 对于直径3 cm、 且上述方法无效时, 需手术或植入覆膜支架。 预防
12、措施： 精准穿刺、 拔除鞘管后加以有效压迫,假性动脉瘤,Surowiec（2005年） 329例PTA或支架植入术临床结果 出血或血肿发生率为5% 假性动脉瘤发生率为2%,动脉夹层,开通长段闭塞病变或球囊扩张时 易将内膜掀起形成夹层。 选择合适的导管、 导丝通过病变, 进行适当的球囊扩张。,动脉夹层,长段闭塞段或伴有较严重的钙化病变, 常规方法难以通过, 可从病变血管的内膜下进入远端真腔; 长段病变或相邻的多个短段病变, 选用长球囊扩张 避免用短球囊分次反复扩张。 出现夹层影响血流时, 可植入支架。,动脉夹层,Surowiec报道 329例PTA或支架植入术患者临床结果 动脉夹层发生率为5%
13、动脉穿孔发生率为3%,女性，65岁，左髂动脉闭塞,以6-100mm球囊预扩后出现夹层,植入8-100mm Fluency plus 覆膜支架，再次造影见夹层消失，血流通畅,动脉穿孔,较严重但少见的腔内治疗并发症, 临床表现为肢体肿痛 血管造影表现为对比剂外溢 严重者出现血压下降 常见原因是操作不当 动作粗暴 选择球囊直径过大,压力过高。,动脉穿孔,出现穿孔时可导入球囊暂时阻断血流， 在相应位置外用绷带加压包扎。 若球囊扩张后出现的动脉裂口较大 出血严重 可用球囊控制近端血流 再植入支架行腔内修复 或外科手术修复。,男性，71岁 右髂外动脉闭塞,6-80mm球囊预扩,植入8-100mm裸支架 再
14、予8-80mm球囊后扩,后扩中患者突然出现腹痛 再次造影见髂动脉破裂，造影剂外溢,即予10-80mm覆膜支架覆盖髂动脉破裂处，再次造影见破口被隔绝，无造影剂外溢,动脉痉挛,导管、 导丝的刺激可引起血管痉挛 膝下动脉管径较细，更易发生 操作时间过长会增加血管痉挛的发生率。,动脉痉挛,痉挛持续不缓解, 可导致动脉急性血栓形成 尽量减少对血管刺激, 减少操作时间 通过导管在动脉内注射硝酸甘油10 mg 或罂粟碱30 mg 有助于缓解动脉痉挛,急性动脉血栓形成或动脉栓塞,原因： 穿刺点压迫不当 导管、 导丝、 球囊对动脉壁的损伤, 动脉痉挛 附壁血栓或硬化斑块脱落 围手术期抗凝、 抗血小板药物用量不足
15、等。 表现：肢体疼痛,皮温降低,皮色苍白, 远端动脉搏动减弱或消失。,急性动脉血栓形成或动脉栓塞,Christos报道PTA和支架植入术 meta分析的结果： 1343例患者中 PTA早期血栓或栓塞发生率为2.37% 支架植入术早期血栓或栓塞发生率为3.67% European Heart Journal (2009) 30,4455,急性动脉血栓形成或动脉栓塞,处理： 注意围手术期药物用量 术中给予全身肝素化并及时追加 发生动脉血栓形成立即通过导管溶栓 对于较大的动脉血栓, 可行手术取栓,女性，72岁，左SFA长段CTO病变,予腔内成形术，造影见SFA支架内血流通畅,术后静息痛症状一度缓解，
16、但1天后复发 CDFI：支架内血栓形成 原因？,复习上次手术造影，见股总动脉内漂浮物，考虑为内膜片掀起，术后脱落造成远端栓塞,行股动脉切开取栓，术中造影见支架内血栓形成,取出的内膜片及血栓,取栓后再次造影，支架内血流恢复通畅,再狭窄或闭塞,原因： 球囊扩张不充分 支架贴壁不良或明显残余狭窄 平滑肌细胞过度增生 管壁弹性回缩及血管重塑 血栓形成等 合并糖尿病、 肾功能减退或凝血功能亢进 停用抗血小板药物患者的危险性增高。,再狭窄或闭塞,一项欧洲随机对照试验结果： 髂动脉支架置入术后4年通畅率94，PTA只有69。 Schillinger股浅动脉支架置入后6个月再狭窄率24，PTA 43，12个月支架37，PTA 63 Circulation2007, 116(19)： 2203-2215 New Engl J Med, 2006，354(18)：1879-1888 J Am Coll Cardiol, 2005，45(2)：312-315,再狭窄或闭塞,Schein
