新生儿高频振荡通气(周伟)

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1、新生儿高频振荡通气,广州市儿童医院新生儿科 周 伟,新生儿高频振荡通气,一、高频振荡通气的基本概念和理论 二、高频振荡通气影响氧合/通气参数及调节 三、常用高频振荡通气呼吸机的特点及性能 四、高频振荡通气的临床应用 五、高频振荡通气的应用效果和安全性评价 六、高频振荡通气的气道管理,新生儿高频振荡通气,高频通气（high frequency ventilation, HFV） 小于或等于解剖死腔的潮气量 高的通气频率（频率150次/min或2.5Hz） 较低的气道压力,新生儿高频振荡通气,高频通气分类 （气道内高频压力/气流变化；主/被动呼气） 高频喷射通气（HFJV） 高频振荡通气（HFOV

2、） 高频气流阻断（HFFI） 高频正压通气（HFPPV）,新生儿高频振荡通气,高频振荡通气 肺保护通气策略 不增加气压伤 有效提高氧合,新生儿高频振荡通气,HFOV是目前所有高频通气中频率最高的一种，可达1517 Hz。由于频率高，其每次潮气量接近或小于解剖死腔，其主动的呼气原理，保证了机体CO2的排出。侧枝气流可以充分温湿化。因此，HFOV是目前公认的最先进的高频通气技术。,新生儿高频振荡通气通气策略,应用HFOV常根据临床需要采取两种不同的通气策略，即高肺容量策略和低肺容量策略。 高肺容量策略适合于RDS或其它一些以弥漫性肺不张为主要矛盾的疾病； 低肺容量策略主要用于限制性肺部疾患，尤其是

3、气漏综合症和肺发育不良等； 两种策略均提倡用于阻塞性肺疾病如MAS，混合型疾病如生后感染性肺炎以及PPHN。,新生儿高频振荡通气高肺容量策略,使MAP比CMV时略高，在肺泡关闭压之上，促进萎陷的肺泡重新张开，即肺泡复张，并保持理想肺容量，改善通气，减少肺损伤。 要避免过度肺膨胀,新生儿高频振荡通气肺泡复张方法,持续肺充气 逐步提高振荡的MAP,新生儿高频振荡通气肺泡复张方法,持续肺充气： 先将MAP调至比CMV高12cmH2O，然后将MAP快速升高到30cmH2O持续充气15秒后回到持续肺充气前的压力，间隔20min或更长时间重复1次直到氧饱和度改善。 （停止振荡仅在持续侧枝气流下，调节MAP

4、纽，使MAP迅速上升至原MAP的1.52倍，停留1520秒）,新生儿高频振荡通气肺泡复张方法,逐步提高振荡的MAP： 首先设置频率，P =30%40%，调整P使胸壁运动适度，血中碳酸正常。初始MAP高于CMV时23cmH2O，以12cmH2O幅度逐渐增加，直到血氧饱和度90%。一旦情况改善，逐渐下调FiO2、MAP、P。 （如果呼吸机设有叹息键，则可直接按下此键，并维持1520秒）,新生儿高频振荡通气低肺容量策略,即最小压力策略。先将频率置于10Hz（600次/min），设置P，初始为35%40%，根据PCO2值调整P，一旦P选定，调节MAP，使其低于CMV时的10%20%，调整中应保证血压和

5、中心静脉压正常。一旦FiO260%，氧合正常，PCO2正常，开始下调MAP。,新生儿高频振荡通气气体交换理论,至少有6种机制参与了气体输送和交换过程： 团块气体对流(Bulk convection) 钟摆式充气(Pendelluft) 非对称流速剖面(Asymmetrical velocity profiles) 分子弥散(Molecular Diffusion) 心源性震荡混合(Cardiogenic Mixing) 泰勒弥散(Taylor dispersion),新生儿高频振荡通气气体交换理论,新生儿高频振荡通气气体交换理论,一般来说， 大气道：湍流，团块对流和泰勒弥散为主 小气道：层流，

6、非对称流速剖面引起的对流扩散 肺 泡：心源性震动及分子弥散为主。,HFOV减少机械通气肺损伤的机制,CMV引起肺损伤的机制 气压伤：气道高压力引起的损伤 容量伤：肺泡过度充气和气体分布不匀 闭合伤：肺泡重复打开/闭合 氧中毒：高浓度氧气吸入 生物伤：炎性细胞因子引起的损伤,HFOV减少机械通气肺损伤的机制,生理性呼吸周期消失，吸/呼相肺泡扩张和回缩过程中容积/压力变化减至最小，对肺泡和心功能的气压/容量伤及心功能抑制明显降低。 HFOV通过肺复张，最佳肺容量策略，使潮气量和肺泡压明显低于CMV，同时可在较低的吸入氧浓度维持与CMV相同的氧合水平，从而减低了氧中毒的危险性。,HFOV与CMV的气

7、道与肺泡内压力比较,通气量与急性肺损伤的关系,新生儿高频振荡通气工作原理,氧合和通气的控制是彼此独立的。 Oxygenation取决于 MAP FiO2 Ventilation取决于 Delta-P（心搏量）（） F（呼吸机）（） I-time （）,高频振荡通气氧合通气效果判断,氧合良好 HFOV后24h内 FiO2可降低10% OI42提示氧合失败、难以存活 通气良好 PaCO2维持在100cmH2O（约74mmHg）以下 同时pH7.25,新生儿高频振荡通气,一、高频振荡通气的基本概念和理论 二、高频振荡通气影响氧合/通气参数及调节 三、常用高频振荡通气呼吸机的特点及性能 四、高频振荡通

8、气的临床应用 五、高频振荡通气的应用效果和安全性评价 六、高频振荡通气的气道管理,高频振荡通气参数选择的依据,体重 呼吸系统病理生理变化：气道阻力/肺和胸廓顺应性；肺泡充盈程度和均匀性；肺泡结构完整性；V/Q比例；肺循环状态 心脏循环功能：左右心功能状态 代谢率,二、参数及其调节平均气道压(MAP),选择合理的FiO2，根据监测的SaO2从5cmH2O（0.490kPa）逐步上调MAP，直到SaO2满意为止（95%96%），最后根据胸片肺膨胀情况和PaO2（6090mmHg即8.012.0kPa）确定MAP值。（ MAP 是影响氧合功能的主要参数）,二、参数及其调节平均气道压(MAP),MAP

9、的初始设置较CMV时高23cmH2O或与CMV时相等，以后每次增加12cmH2O，直到FiO20.6， SaO290%。 一般MAP最大值30cmH2O。增加MAP要谨慎，避免肺过度通气。,二、参数及其调节频率（F）,一般用1015Hz，体重越低选用频率越 高。HFOV和CMV不同，降低频率，可使VT 增加，从而降低PaCO2。 通常情况HFOV不根据PaCO2调整频率。 在HFOV治疗过程中一般不需改变频率。,二、参数及其调节吸气时间百分比,不同品牌的呼吸机吸气时间百分比不同。 Humming V型和SLE5000型固定为0.5； Sensor Medics 3100A提供的吸气时间比为30

10、%50%，在33%效果最好； Drager Baby Log 8000的吸气时间百分比由仪器根据频率的大小控制。,二、参数及其调节吸气时间百分比,合理增加吸气时间可增加每次振荡所提供的气体量，可以增加CO2排出，但此时呼气时间减少则增加了肺内气体滞留、肺过度充气的危险。 如有严重氧合困难或顽固性高碳酸血症可逐渐增加吸气时间百分比。,二、参数及其调节振幅（P）,振幅是决定潮气量大小的主要因素，为吸气峰压与呼气末峰压之差值。它是靠改变功率（用于驱动活塞来回运动的能量）来变化的，其可调范围0100%。 增加振幅可使肺通气量增加、降低PCO2。但不影响氧合。,二、参数及其调节振幅（P）,临床上最初调节

11、时以看到和触到患儿胸廓振动为度，或摄X线胸片示膈面位置位于第89后肋为宜，以后根据PaCO2监测调节，PaCO2的目标值为3545mmHg，并达到理想的气道压和潮气量。,二、参数及其调节振幅（P）,P在向肺泡传递的过程中逐级衰减，其衰减程度与气管插管直径、气道通畅情况、振荡频率、吸气时间百分比有关。气管插管的直径越细，P的衰减越大。 气管插管引起P的衰减是频率依赖性的，降低频率时P的衰减减少。改变P只影响CO2排出，而不影响氧合。增加P可增加每分通气量，加速CO2排出，降低PaCO2。 P越大，引起压力损伤的可能性越大。,二、参数及其调节振幅（P）,振幅的选择不宜过高，一般小于40%（有一些研

12、究报道采用1080，平均45cmH2O）。选择振幅还要考虑不同品牌机器的特点。如果选择的振幅已足够大，PaCO2仍很高，最好的办法是监测潮气量究竟有多大，看是否存在痰堵、呼吸机不能有效振荡。,二、参数及其调节偏置气流(Bias Flow),Bias Flow/Continuous Flow是呼吸机的辅助送气功能，指气路中持续存在一定量的气流，患者吸气时，气道压力下降，持续气流即进入呼吸道，可减少呼吸功。 提供氧气，带走二氧化碳。 偏置气流的流量必须大于振荡所引起的流量。 有CO2潴留时可每隔15min增加流量5L/min（一定范围内）。,二、参数及其调节偏置气流(Bias Flow),一般早产

13、儿1015L/min ，足月儿1020L/min。对于一些严重气漏患者曾将偏置气流调节到最大，达60L/min。 （与MAP、氧合、通气功能有关；在MAP恒定时，增加气流量，可增加肺氧合功能。增加偏置气流可以补偿气漏、维持MAP）,二、参数及其调节吸入氧浓度(FiO2),初始设置为100%，之后应快速下调，维持SaO290%即可； 也可维持CMV时的FiO2不变，根据氧合情况再进行增减。当FiO260%仍氧合不佳则可每3060min增加MAP35 cmH2O。,二、参数及其调节吸入氧浓度(FiO2),治疗严重低氧血症（SaO280%）时由于FiO2已调至100%，故只有通过增加MAP以改善氧合

14、。轻中度低氧血症时从肺保护角度出发，应遵循先上调FiO2后增加MAP的原则。,二、参数及其调节参数调节,HFOV开始1520min后检查血气，并根据PaO2、PaCO2和pH值对振幅及频率等进行调节。,二、参数及其调节参数调节,若需提高PaO2，可上调FiO2 0.10.2；增加振幅510cmH2O；增加吸气时间百分比5%10%；或增加偏置气流12L/min(按先后顺序，每次调整12个参数)。 若需降低PaCO2，可增加振幅510cmH2O；降低MAP23cmH2O；或降低吸气时间百分比5%10%。,二、参数及其调节参数调节,治疗持续性高碳酸血症时，可将振幅调至最高及频率调至最低。,二、参数及

15、其调节参数调节,患儿生命体征稳定，面色红润；经皮血氧饱和度0.90；血气分析示pH7.357.45，PaO260mmHg（8.0kPa）；X线胸片示肺通气状况明显改善；此条件下可逐渐下调呼吸机参数。,二、参数及其调节参数调节,当MAP15cmH2O时，先降FiO2至 0.6，再降MAP；MAP15cmH2O时先降MAP再调 FiO2 。参数下调至FiO20.4，MAP810cmH2O， P 30cmH2O，pH 7.357.45，PaCO2 3550 mmHg，PaO2 5080mmHg时可切换到CMV或考虑撤机。,二、参数及其调节参数调节,当FiO270%时也得调低MAP，相对程度的低氧血症

16、和高碳酸血症也必须接受。,HFOV与CMV比较呼吸参数,HFOV与CMV比较平均气道压,CMV的MAP: 气道打开状态下,呼吸周期的平均压力 HFOV的MAP: 侧气流压(恒定)+振荡波压(瞬间压) 两者不同点 HFOV的MAP值高于CMV24cmH2O或10%30% HFOV的肺泡压力呈现低幅振荡状态, P衰减到 5%20%;而CMV基本未变化,HFOV与CMV比较提高通气能力,HFOV和CMV以两种不同机制进行气体交换,参数间互相影响的机制亦不同.,新生儿高频振荡通气,一、高频振荡通气的基本概念和理论 二、高频振荡通气影响氧合/通气参数及调节 三、常用高频振荡通气呼吸机的特点及性能 四、高频振荡通气的临床应用 五、高频振荡通气的应用效果和安全性评价 六、高频振荡通气的气道管理,三、常用高频振荡通气呼吸机的特点及性能,目前常用的HFOV机型有