重症患者的营养治疗-营养指南解读及肠内营养喂养流程

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1、重症患者的营养治疗,供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能； 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，改善预后；,重症患者营养支持治疗总目标,维护肠道屏障功能 代谢支持和代谢调理 显著降低病死率 显著降低感染发生率 减少住院时间,肠内营养治疗的临床意义,2016 ASPEN/SCCM重症病人营养指南 也更倾向于“以EN为核心，PN为补充” 和“早期开始肠内营养治疗”的营养治疗策略！,EN vs PN,对于需要营养支持治疗的重症病人，应当优先选择 EN 而非 PN（B 级),营养时机,推荐不能进食的重症患者在2448小时内开

2、始早期肠内营养 （B级）,营养评估,热卡与蛋白质需要量,营养途径与耐受性监测,配方选择,特殊疾病的营养治疗,A1,根据专家共识，我们建议对收入ICU且预计摄食不足的患者进行营养风险评估（如营养风险评分NRS-2002，NUTRIC 评分）。高营养风险患者的识别，最可能使其从早期肠内营养治疗中获益。,A2,根据专家共识，我们建议营养评估应当包括对于合并症、胃肠道功能以及误吸风险的评估。我们建议不要使用传统的营养指标或其替代指标，因为这些指标在ICU的应用并非得到验证。,营养评估,热卡与蛋白质需要量,营养途径与耐受性监测,配方选择,特殊疾病的营养治疗,B1,B5,对于不能维持自主进食的危重病患者，

3、我们推荐在24 48小时内通过 早期EN开始营养支持治疗。,根据专家共识，我们建议在血流动力学不稳定时，应当暂停EN直至患者接受了充分的复苏治疗和（或）病情稳定。对于正在撤除升压药物的患者，可以考虑谨慎开始或重新开始EN。,基于专家的共识，我们建议 经胃开始喂养是多数危重病患者可接受的EN方式。,对于误吸风险高的患者，我们推荐 改变喂养层级，放置幽门后喂养通路。,D4a,根据专家共识，我们建议应每日监测EN耐受性。我们建议应当避免不恰当的中止EN。我们建议，患者在接受诊断性检查或操作期间，应当尽可能缩短禁食状态(NPO)，以免肠梗阻加重，并防止营养供给不足。,D1,我们建议不应当把GRV作为接

4、受EN的ICU患者常规监测的指标。 对于仍然监测GRV的ICU，应当避免在GRV 500 ml且无其他不耐受表现（见D1部分）时中止EN。,D2a/D2b,根据专家共识，我们建议不要因ICU患者发生腹泻而自动中止EN，而应继续喂养，同时查找腹泻的病因以确定适当的治疗。,D6,以下情况考虑误吸高风险： 无法保护的气道； 机械通气； 年龄70岁； 意识水平下降； 神经功能缺损； 俯卧位； 胃食管反流； 搬运出ICU; 间歇推注给予肠内营养； 口腔护理不佳； 护士/患者比例不足,D4,我们建议采取相应护理措施降低误吸与VAP的风险。对于接受EN且有气管插管的所有ICU患者，床头应抬高3045，每日2

5、次使用氯已定进行口腔护理。,D4d,根据专家共识，我们建议，无论食物蓝染抑或其他染色剂，均不能作为判断EN误吸的标记物。根据专家共识，我们也不建议在ICU使用葡萄糖氧化酶试纸检测误吸。,我们推荐制定并实施肠内营养喂养方案(Feeding Protocol)，以提高实现目标喂养的比例。 证据质量：中到高,D3a,根据专家共识，我们建议考虑采用容量目标为指导的喂养方案或多重措施并举的喂养方案。,D3b,1、国外多项关于喂养流程的应用研究，发现不仅有助于EN的实施，甚至影响患者的临床结局。 2、参考国内外经验、结合医院实际情况，制定喂养流程。 3、在指南-流程的基础上，再考虑个体化；,解读,营养评估

6、,热卡与蛋白质需要量,营养途径与耐受性监测,EN和PN配方选择,特殊疾病的营养治疗,对于肠道缺血或严重胃肠道动力障碍的高危患者，我们建议避免选择含有可溶性与不可溶性纤维的配方,E4b,1、腹泻、消化吸收不良等情况，选择短肽配方。 2、提高EN耐受性，选择短肽配方。 3、肠道动力障碍，可以考虑选择无纤维的制剂，如短肽配方,解读,E4a,我们建议成年危重病患者不应常规预防性应用混合纤维配方的商品化肠内营养制剂，以促进肠动力或预防腹泻。,E4b,根据专家共识，我们建议如有持续性腹泻表现，可考虑应用含有混合纤维配方的肠内营养制剂。,F1,根据专家共识，建议血流动力学稳定的内科与外科ICU患者，可常规添

7、加可酵解的可溶性纤维（如低聚果糖、 菊粉）。合并腹泻患者推荐添加10-20g可溶性纤维，于24小时内分次给予。,对于肠道缺血或严重胃肠道动力障碍的高危患者，我们建议避免选择含有可溶性与不可溶性纤维的配方。,E4b,促进 胃肠道动力,维护肠道结构 和屏障功能,降低 腹泻发生,增加 肠道正常菌群,减少便秘,延缓 血糖波动,膳食纤维表现出的临床效果,可溶性膳食纤维在肠道内全部酵解，产生短链脂肪酸 短链脂肪酸-SCFA是肠粘膜，尤其是结肠粘膜细胞的最主要营养底物 维护和保护肠粘膜结构的完整性，维护肠屏障功能 (能全力、康全力:可溶性膳食纤维比例高达：47%）,使用呼衰配方（高脂低碳水化合物配方）以降低

8、呼吸商的原理是错误的（erroneous）： 1、只有在过度喂养时才可能降低呼吸商； 2、大量的omega-6脂肪酸，促进了炎症过程。,E1,某些高脂/低碳水化合物特殊配方系根据呼吸商与减少CO2产生而设计，我们建议不要将这种配方用于合并急性呼吸衰竭的ICU患者。 We suggest。Not be used 。,I1,解读,解读： 1、明确否定“高脂低碳水化合物配方”； 2、2011年CCM和JAMA先后发表的两项大样本RCT研究，显示经肠内给予“鱼油”对ALI患者有害；究其原因，是高脂促进了炎症过程。,1、A Phase II Randomized Placebo-Controlled T

9、rial of Omega-3 Fatty Acids for the Treatment of Acute Lung Injur. CCM. 2011 July ; 2、 Enteral Omega-3 Fatty Acid, -Linolenic Acid,and Antioxidant Supplementation in Acute Lung Injury. JAMA ,2011;306(14):1574-81,MICU患者不应常规使用免疫调节型EN制剂 (包括鱼油、谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸等),营养评估,热卡与蛋白质需要量,营养途径与耐受性监测,配方选择,特殊疾病的营养治疗,某些高脂

10、/低碳水化合物特殊配方系根据呼吸商与减少CO2产生而设计，我们建议不要将这种配方用于合并急性呼吸衰竭的ICU患者。,I1,我们建议急性呼衰患者考虑使用限制液体入量的高能量密度EN配方（尤其在液体负荷过多时）; 密切监测血磷浓度，必要时应适当给予补充。,I2-I3,E3,不应使用高脂配方；免疫调节配方不确定,营养支持的治疗原则,If the gut works, use it first! 只要有胃肠道功能，首选肠内营养!,ICU停留时间3 天的患者，营养方式对比,国内数字：2015 许媛教授 中国150家教学医院ICU调查 国外数字：2009 全球167个ICU调查报告,理论与实践仍存在差距,

11、启动时机：血流动力学、胃肠功能、腹内压 置管困难：幽门后置管 不耐受： 胃潴留、腹胀、腹泻 夜间、周末和节假日：医疗人员不足 Dhaliwal et al 2014 Heyland et al 2014,实施肠内营养存在的主要问题,理论与实践的差异，如何填平鸿沟？,多项研究证实：执行喂养流程改变了临床实践 ！,我们推荐制定并实施肠内营养喂养方案(Feeding Protocol)，以提高实现目标喂养的比例。（B级）,据专家共识，我们建议考虑采用容量目标为指导的喂养方案或多重措施并举的喂养方案。（B级）,2016营养指南推荐：采用喂养流程,Austin Hospital Melbourn Aus

12、tralia,指南推荐制定喂养流程,重症患者EN喂养流程（草案） 由李维勤教授牵头的工作组拟定，正在广泛征求专家意见,参考国际和国内指南与实践，制定自己的流程,肠内营养（EN）喂养流程,EN不良反应处理流程,二、营养治疗启动时机 的评估,五、目标热卡与蛋白质需要量,四、肠内营养耐受性评估,三、 肠内营养途径评估：经鼻or经肠,一、肠内营养适应人群和营养风险评估,肠内营养（EN）喂养流程,1、参考2016年ASPEN指南，主要依据NRS-2002评分表（附表1） 或 NUTRIC评分（附表2）来定义患者的营养风险； 2、高营养风险是指：NRS 20025分或者NUTRIC（不纳入IL-6）5分。

13、 3、营养风险高的患者最可能从早期肠内营养获益的患者；,一、肠内营养适应人群和营养风险评估,存在高营养风险 或预计3天以上不能经口饮食,表1 ：NRS-2002营养风险评估表,高营养风险：NRS-20025分；,50 5075 75,50 5075 75,0 1 2,15 1520 2028 28,0 1 2 3,6 610 10,0 1 2,01 1,0 1,01 1,0 1,表2 ：NUTRIC评分（无IL-6版）评估表,高营养风险：NUTRIC5分；,二、营养治疗启动时机：血流动力学评估,存在高营养风险 或预计3天以上不能经口饮食,血流动力学稳定 （MAP65mmHg，Lac4mmol/

14、L,且血管活性药在 减量或撤出过程中）,24h内,注释： 氧供不足情况下，肠道喂养可加重肠粘膜缺血 血压稳定，但乳酸4mmol/L,暂停肠内营养,二、营养治疗启动时机：胃肠功能评估,AGI I级：有明确病因并出现短暂的、自限的胃肠道症状。 AGI II级：胃肠道消化和吸收功能部分丧失，无法满足机体对营养物质和水的需求，需要人工干预。 AGI III级：即使人工干预胃肠功能也无法恢复，表现为持续的肠内喂养不耐受。 AGI IV级：胃肠功能丧失，并导致远隔器官损伤，并危及生命。,I级：正常或轻度损害；II-III级：中度损害；IV级：重度损害,急性胃肠功能损伤（AGI）分级标准,二、营养治疗启动时

15、机：胃肠功能评估,二、营养治疗启动时机：胃肠功能评估,2012年出台的急性胃肠损伤（AGI）分级标准是国内外首个重症患者胃肠功能障碍评分标准。,二、营养治疗启动时机：胃肠功能评估,二、营养治疗启动时机：胃肠功能评估,三、肠内营养途径评估：经胃or经小肠？,以下情况考虑误吸高风险： 无法保护的气道； 机械通气； 年龄70岁； 意识水平下降； 神经功能缺损； 仰卧位； 胃食管反流； 搬运出ICU; 间歇推注给予肠内营养； 口腔护理不佳； 护士/患者比例不足,误吸高风险评估,四、评估肠内营养耐受性,注释： 目前尚无重症患者耐受性评分的公认标准，常用的重症患者耐受性评估的方法主要有3种：耐受性评分、G

16、RV和临床判断,总分0-2分：继续肠内营养，维持原速度或加量，每日评估； 总分3-4分：继续肠内营养，减慢速度，2h4h后重新评估； 总分 5分：暂停肠内营养，并做相应处理（包括停止EN、使用促动力 药物、更换EN输注途径等）,1、肠内营养耐受性评分表,2、GRV：可采用GRV作为耐受性的评估方法，但不作建议；（一般采用250ml/500ml作为不耐受的阈值） 3、临床判断：临床医生根据患者的临床症状以及实践经验自行进行判断,每天评估肠内营养耐受性，逐渐增量 （目标热卡2530kal/kg/d，蛋白质1.22.0g/kg/d）,EN摄入量60%,暂停PN,五、目标热卡与蛋白质需要量,腹泻的处理,腹胀、呕吐的处理,腹痛的处理,肠内营养（EN）不良反应处理流程,腹泻的处理-1,留取粪便常规,腹泻的