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1、1,心 律 失 常 药 物 治 疗,河北医科大学附属以岭医院 冯书文,2,内 容,概述 AAD分类 常用药物及临床试验 常见心律失常的治疗,3,心律失常分类(按机制),激动起源异常 窦性心律失常 窦性心动过缓、过速 异位激动产生 室上性(房性): 室性: 激动传导异常 传导阻滞 部位、程度 干扰作用,4,窦性心律失常,窦性心动过速,窦性心律不齐,窦房结功能不全,异位心律,室上性心律失常 (房性、室上性),室性心律失常,心律失常基本概念,5,思考及处理程序,心律失常是“真”的吗？ 是什么性质的心律失常？ 如何进一步确认？ 病因-是否合并器质性心脏病？ 危害评价 处理方案,6,心室起源,窦性/室上
2、性心律,QRS形态学特点及鉴别诊断,宽QRS波心动过速鉴别诊断,7,QRS0.08,室上性起源(心动过速),室性起源(心动过速),QRS0.08,宽QRS波心动过速鉴别诊断,哪几种情况也产生“宽QRS”?,8,9,10,心律失常的治疗,针对病因去除病因 针对机制消除机制 针对后果改善后果 以一种较好状态代替前一种有危害状态,11,选择治疗方案的基本原则,有无血液动力学障碍 基础心血管疾患 鉴别心律失常类型 快速型（室性/室上性）/ 缓慢型： 选择合理治疗方式 电复律/药物治疗/食道调搏/植入起搏器/RFCA 选择适合的抗心律失常药物,12,心律失常的药物治疗,绝大多数心律失常的首选治疗 大多数
3、能缓解症状 患者易于接受 其它治疗的辅佐 疗效、生存率影响不肯定,有效性-相对 有限性-绝对,13,介入性治疗,外科治疗,经 导 管 消 融,植入 装置,I C D,心脏起搏器,心动过速,心动过缓,心律失常非药物治疗,药物治疗优点：单次费用较低、使用较方便,14,内 容,概述 AAD分类 常用药物及临床试验 常见心律失常的治疗,15,抗心律失常药物(AAD)分类 （Vaughn-Williams分类法 ）,I 类：阻滞钠（离子）通道 II 类：阻滞-肾上腺素能受体 III类：阻滞钾通道 IV类：阻滞钙通道,16,I 类药物,IA类：具有对钠（离子）通道中度阻断作用，一般仅在心率较快时引起在心脏
4、组织内传导延长； 奎宁丁，普鲁卡因胺，双异丙吡胺（disopyramide） IB类：对钠通道的阻滞作用小， 但在已除极的组织内引起明显的传导延缓； 利多卡因和美西律 IC类：引起显著的心脏组织内传导延缓 氟卡尼和普罗帕酮,17,治疗和预防快速心律失常，但预防房颤，其耐受性不如胺碘酮好 抑制室性心律失常 对有器质性心脏病的患者禁忌，因为致心律失常的危险增高 因此，只能作为二线或三线药物，用于房颤和其它房性快速心律失常的长期治疗。 IA类药物引起QT间期延长，可导致尖端扭转性室速 （TdP）。,IA 类药物,18,IB类药物,不建议在急性心肌梗死（AMI）时预防性应用利多卡因，而对血流动力学稳定
5、的宽QRS心动过速在使用利多卡因之前，先用胺碘酮或普鲁卡因胺。 美西律目前已不主张广泛地应用。,19,IC类药物,氟卡尼和普罗帕酮可有效地治疗室上性快速心律包括房速）、AVRT、AVNRT、房扑和房颤。 一般不用来治疗有器质性心脏病患者的房性快速心律失常或室性快速心律失常。 在疑有Brugada综合征的患者，氟卡尼也被用来揭示右心室传导异常。,20,Vagus nerves,倍他乐克,迷走神经,交感神经,心率减慢 电稳定,林治湖. 医师进修杂志(内科版).2004;27(1):10-2.,1,1,中枢受体阻滞,外周受体阻滞,改善心肌缺血,II类 b受体阻滞作用,交感神经,21,器质性心脏病导致
6、交感激活，引发室颤,Wikstrand J, et al.Eur Heart J. 1992;13(Suppl D):111-20.,心梗、心衰、心肌疾病等应激,中枢神经系统： 迷走神经活性降低 心脏电稳定性下降,室 颤,心脏：交感神经明显激活 心率增加 收缩压增加 心肌收缩力增加 心肌缺血,心脏性猝死,22,2004年ESC指南：,Expert consensus document on -adrenergic receptor blockers. Eur Heart J. 2004;25:1341-62.,心房颤动（ESC/AHA/ACC） 急性心率控制 室上性心律失常 窦性心动过速 AM
7、I中的窦性心动过速 AMI中室上速 室性心律失常 AMI后早期控制心律失常 心源性猝死的预防 AMI中的一级预防,用药背景/适应症,推荐类别*,证据水平#,*推荐类别：类为证据支持和/或一致同意 #证据水平：A为多个RCT或荟萃分析支持，B为单个RCT或几个非RCT研究支持， C为专家意见达成的共识和/或小样本研究,用药背景/适应症,I,I,I,I,I,I,A,C,B,A,A,C,23,III类药物,III类药物：胺碘酮、索他洛尔、多非利特（dofetilide）和依布利特（ibutilide） 抑制一个或多个外向钾离子流，从而使动作电位延长，导致不应期变长。 延长心肌组织的动作电位将能防止或
8、终止折返径路（折返环）,24,负性肌力作用 AAD致心律失常作用 临床试验显示IC类药物增加发生致命的猝发心血管事件的危险，一般发生在冠心病 CAST试验 CASH和MUSTT试验 因此，在有心肌梗死或有持续性室性快速心律失常病史的患者是禁忌。 若无器质性心脏病，氟卡尼和普罗帕酮致室性心律失常的发生率较低。 心外毒副作用,AAD副作用,25,内 容,概述 AAD分类 常用药物及临床试验 常见心律失常的治疗,26,研究对象：心梗后频发室早，部分伴左心功能不全 研究药物：氟卡尼、恩卡尼、莫雷西嗪 研究结果：与安慰剂相比，虽能有效抑制心律失常， 但死亡率显著增加,CAST I 和CAST II研究,
9、N. Engl. J. Med. 1989, 1991,27,胺碘酮,1985年美国FDA批准用于治疗危及生命的室性心律失常 胺碘酮具有所有四类抗心律失常药物的电生理性质 急性或长期应用引起的电生理改变是不一样的 在完好的心脏和临床上急性给予胺碘酮后观察到的电生理效应来自Na+和Ca+离子通道阻滞以及对IKr的拮抗。房室传导有所减慢、QT间期没有显著增长。 长时间应用胺碘酮所观察到的电生理作用是对外向K+离子流显著抑制的作用。动作电位和不应期延长。,28,心肌梗塞后心律失常,评估胺碘酮对心梗后伴随频发或反复发作的室性过早搏动患者需复苏的室颤和心律失常死亡的危险 随机、双盲、安慰剂对照 的研究
10、1202名心梗后6-45天、伴随频发或反复发作的室性过早搏动患者 室性过早搏动(VPDs)至少10个/小时；或室速(VT)至少发作1次 胺碘酮组606 名 安慰剂组596名 胺碘酮负荷量：10毫克/公斤体重 x 2周 胺碘酮维持量：300-400毫克/天 3-5月，200-300毫克/天 4月200毫克/天，每周5-7天 16个月 2年,CAMIAT 研究,Lancet 1997; 349: 675-82,29,CAMIAT 研究 结 果,胺碘酮降低需复苏的室颤或心律失常死亡的危险48.5%,累 积 的 危 险 ,随机分组后时间(月),12 10 8 6 4 2 0,0 6 12 18 24,
11、P=0.016,疗效分析,胺碘酮 安慰剂,30,心肌梗塞后心律失常,评价胺碘酮对心梗并伴随左室射血分数降低的存活者总死亡率、 心源性死亡率和心律失常死亡率的影响 随机、双盲、安慰剂对照的研究 1486名心梗后5-21天、左室射血分数小于等于40的患者随机 分成二组： 胺碘酮组：743名 安慰剂组：743名 胺碘酮负荷量：800毫克/天14天，然后400毫克/天14周 胺碘酮维持量：200毫克/天 2年,EMIAT 研究,Lancet 1997; 349: 667-74,31,EMIAT 研究 结 果,胺碘酮降低心律失常死亡的危险 35,存 活 概 率,随机分组后时间(月),1.00 0.95
12、0.90 0.85 0.80 0.75,0 6 12 18 24,P=0.050,胺碘酮 安慰剂,32,ATMA 胺碘酮研究荟萃分析,Effect of prophylactic amiodarone on mortality after acute mycardial infarction and in congestive heart failure: meta-analysis of individual data from 6500 patients in randomised trials,Vol.350 No. 9089 Nov. 1997,Amiodarone Trials Me
13、ta-Analysis Investigators ,33,ATMA 死亡的积累风险,0 3 6 12 18 24,随机分组时间(月),心律失常/猝死,总死亡率,胺碘酮 对照,累积风险(%),25 20 15 10 5 0,34,ATMA不良反应,导致早期永久性停药的主要不良反应,Amiodarone(%) Placebo(%) OR 甲减 181/2580(7.0) 27/2545(1.1) 7.3 甲亢 37/2580(1.4) 13/2545(0.5) 2.5 周围神经病 12/2580(0.5) 4/2545(0.1) 2.8 肺浸润 42/2580(1.6) 12/2545(0.5)
14、 3.1 心动过缓 44/2580(1.7) 19/2545(0.7) 2.6 肝功能 26/2580(1.0) 9/2545(0.4) 2.7,35,ATMA 结论,对新近有心肌梗塞或心力衰竭的患者预防性应用胺碘酮可减少其心律失常/猝死的发生率，并最终减少13%的总死亡率,36,目前临床试验结果,一些大规模的前瞻性临床试验已表明，对缺血性心脏病和左心室功能不良患者，ICD治疗对心脏性猝死的一级和二级预防的效果比药物治疗好。 许多患者需要抗心律失常药物治疗来预防心律失常的反复发作和减少放电次数。,37,研究目的：低剂量乙胺碘呋酮用于房颤或房扑心脏电转 复后维持窦性心律的有效性和安全性 研究设计
15、：多中心、非随机试验；平均随访时间20.7月 研究对象：连续89名有慢性房颤或房扑并适于心脏转复的病人 研究方法：复律前，胺碘酮负荷量600mg/d；复律后，维持量 20466mg/d。 研究终点：心律失常复发和导致停药的不良作用。,低剂量乙胺碘呋酮 用于房颤房扑转复后维持窦性心律,38,结 果,0,20,40,60,80,100,0,6,12,18,24,30,36,随访时间 (月),无心率失常病人，%,42,心脏转复后1、2和3年间维持窦性心律病人的累积百分比分别为61%、56%和53%,39,胺碘酮预防房颤复发(CTAF),研究背景： 恢复并维持窦性心律是房颤治疗的理想目标。一些未设立对照组的研究提示，小剂量胺碘酮在预防房颤复发方面较其他药物更为有效，但迄今没有大规模的随机研究对此进行证实 研究机构： 加拿大全国19家心脏病研究中心 研究设计： 多中心，前瞻性，随机，对照研究 研究对象： 403例，最近6个月内发生有症状的房颤(其中至少有一次房颤必须持续10分钟以上，并需通过心电图证实)并计划进行长期的抗心律失常治疗的患者, -Vol. 342 March 30 2000,40,胺碘酮预防房颤复发(CTAF),治疗方案： 随机分组，403例慢性，症状性房颤患者转复成窦律后，
