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1、从本学科出发，应着重选对国民经济具有一定实用价值和理论意义的课题。课题具有先进性，便于研究生提出新见解，特别是博士生必须有创新性的成果多发性骨髓瘤并发肾功能衰竭临床分析 【摘要】 目的 探讨多发性骨髓瘤并发肾功能衰竭的临床特点及防治措施。 方法 回顾性 分析0例MM并发RF患者临床资料。全部患者符合MM及RF诊断。结果 予以化疗、补液、碱化尿液、 治疗 高尿酸血症、纠正高钙血症、抗感染、血液透析等治疗，轻度RF患者肾功能逆转率为85%，重度RF患者肾功能逆转率为20%，化疗有效患者肾功能逆转率为%，化疗无效患者肾功能逆转率为%，总逆转率为%，平均恢复时间为个月。结论 MM临床表现复杂，RF发生
2、率高，一旦明确诊断，化疗同时积极输液、利尿、促尿酸排泄、预防感染、 应用 血液透析，可明显改善预后。 关键词 多发性骨髓瘤 肾功能衰竭 多发性骨髓瘤是浆细胞缓慢增殖的单克隆B细胞疾病，好发于中老年人。近年发病率呈上升趋势。而肾脏是MM常累及的器官之一，同时肾功能不全是MM并发肾脏疾病的主要表现且决定MM的预后，故对肾功能不全的防治对提高MM的生存率有重要意义。 1 资料与方法 一般资料 1990XX年我院收治MM患者76例，其中肾功能衰竭患者30例，男18例，女12例，年龄4779岁，平均57岁。全部病例符合MM诊断标准 1 。 1.实验室辅助检查0例RF患者蛋白尿22例，尿蛋白+，24h尿蛋
3、白定量大于例。尿B-J蛋白15例阳性。尿轻链定量检测25例，16例升高，9例升高。血色素正常9例，贫血21例。高钙血症8例，占%，重度RF占6例。高尿酸血症21例占70%。B超双肾增大3例，双肾皮质回声增强6例，右肾囊肿1例，余正常。 1.肾功能的评价及化疗疗效评定 根据入院时血清肌酐水平评价，肾功能标准如下:肾功能“正常”:SCr讨论 MM肾损害的发病机制 MM是浆细胞异常增生的恶性肿瘤，本病好发于5060岁的中老年人，随着年龄增长而增加，人群中每年发病率为50/100万左右。肾损害发生率高，约半数可发生RF，RF是高肿瘤负荷的表现之一 2 。RF的发生机理是综合性的，非单一因素所致，但慢性
4、肾小管损害是基础。本 研究 中检测25例患者尿轻链增高，高钙血症8例中重度RF者占6例，轻度RF占2例，高尿酸血症21例中重度RF患者均有不同程度的血尿酸升高，可见当肾小管有明显的轻链沉积或小管阻塞时，MM易发生RF 3，4 。RF的发生机制主要为轻链和/或高钙血症的肾毒性作用，其他包括并发轻链肾病，增生性肾炎，或肾淀粉样变，急性尿酸肾病以及骨髓瘤直接侵犯肾脏等 57 。本组病人有15例肾功能进一步加重，不除外MM疾病进展及化疗药物的肾毒性作用。有效循环血量不足，如呕吐、腹泻、摄入量不足、不适当利尿、使用非甾体类解热镇痛药等肾毒性药物亦对肾功能有重要 影响 。 患者的转归 骨髓瘤并发肾损害以R
5、F多见。RF常在起病时即有发生，或病程进展过程中发生，发生率分别为%和%。即有一部分患者当其血容量不足、感染等诱因未纠正时RF可有进展。RF发生的时间先后在年龄、性别上无差异，预后与RF发生的相对时间先后无明显相关，而与其程度有关。本研究轻度RF患者逆转率为85%，严重RF患者逆转率为20%，化疗有效患者肾功能逆转率为%，化疗无效患者肾功能逆转率为%。可见肾功能损伤程度轻者、化疗有效患者预后好，生存期相对长。肾功能损伤程度重者病死率高。MM并发急性RF可作为首发症状起病，RF进展快，但治疗逆转率高。也可发展至慢性尿毒症，非透析治疗效果差。本研究RF患者30例，治疗总逆转率为%，与 文献 报道相
6、近 8 。 并发RF临床特点 除消化道症状，贫血程度重，低蛋白血症明显，尿检异常外，尚有其他不同点。高血压不明显，少尿患者合并肺水肿者少见;大量蛋白尿肾病综合征少见;可见高钙血症，骨髓瘤细胞大量增殖，分泌破骨细胞活化因子，导致局限骨质吸收，钙进入血液导致高钙血症，而由于RF时维生素D 羟化作用减弱，可导致低钙。故两者相加作用结果表现为血钙大部分处于正常范围，部分升高，本组8例升高，6例降低，16例正常范围，与文献报道相符 7，9 。高钙血症导致肾功能和肾组织的损害即高钙性肾病是RF的主要因素，是独立的影响患者生存的预后因素 8 ;骨损害在MM患者中十分常见，可全身性骨质疏松，单一骨质损害及多发
7、溶骨性病变，以溶骨性损害及骨质疏松发生率高 10 。感染较常见。 2.治疗 治疗的关键在于早期诊断，早期治疗，采取综合措施。本组1例患者发病时SCr已达/L，经治疗并血液透析1次，肾功能于10天内完全恢复，但MM未缓解。可见治疗原发病是影响远期预后的重要因素之一。本研究中病人以RF恶心、呕吐、纳差等非特异性症状起病者占%，腹泻1例，静脉用奈替米星治疗后出现少尿，1例因发热全身酸痛给以消炎痛栓50mg入肛后亦出现少尿，2例均在入量不足的基础上用肾毒性药物后出现RF。可见维持有效的血容量，积极抗感染时尽量避免使用肾毒性抗生素对预防RF是重要的。去除RF诱因，化疗同时予以水化疗法，治疗高尿酸血症、高
8、钙血症，抗感染应选择肾毒性小的抗生素及加强支持治疗、预防感染，保护肾脏;对于 RF患者适当进行透析治疗有利于纠正高钙血症、高尿酸血症，有利于肾功能恢复。就透析而言，腹膜透析勿需肝素化，血流动力学稳定，同时能清除轻链，故对于老年心血管不稳定，有出血倾向者，是一种可选择的透析方式&n bsp;9 。 参考 文献 1 张之南，沈悌.血液病诊断及疗效标准.第二版.北京: 科学 出版社，1998，373-379. Blade J，Ferbendez Llama P，Bosch F，et failure in multiple myeloma:presenting features and predict
9、ors of outcome in94patients from a single Intern Med，1998，28:158:1889-1893. 王海燕.肾脏病学.北京:人民卫生出版社，1996，993-1005. Sakhuja V，Jha V，Varma S，et involvement in multiple myeloma:a10-year Fail，XX，22:465-477. 马大庆，汪关煜.多发性骨髓瘤与肾功能衰竭.国外医学内科学分册，1995，22:253-254. 武忍侠，钱申贤，李循昌.多发性骨髓瘤肾病40例 分析 .中华肾脏病杂志，XX，17:76. Smolens
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