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1、从本学科出发，应着重选对国民经济具有一定实用价值和理论意义的课题。课题具有先进性，便于研究生提出新见解，特别是博士生必须有创新性的成果SARS患者胸部影像动态改变特征分析【摘要】 目的 观察 分析 严重急性呼吸综合征病程中胸部影像动态改变特征。 方法 收集北京胸科 医院003年3月27日5月27日确诊的资料较完整的SARS患者病例86例。回顾性分析这些影像资料，观察其在病程不同时期的影像动态改变特征。 结果 6例临床确诊病例胸部X线出现异常的时间多在发病的47天，初期最常见的胸部X线异常表现为斑片状模糊影，单侧53例，双侧33例(%)。病程极期的时间多在814天，病变的主要特点是进展速度较快的
2、单发或多发大片状模糊影，部分患者病变呈游走性改变。病变大多分布于中、下肺野为73例。多数病变吸收的时间为1521天。CT对病变的观察更为敏感。 结论 SARS患者胸部X线表现在疾病的不同阶段有一定的特点，影像的动态改变对指导 治疗 起着至关重要的作用。 【关键词】 SARS；X线；肺 Chest image feature and mobile changes ofSARS cases XI Jia-ning，ZHANG Center Hospital，BEijing ，China 【Abstract】 Objective To observe the chest image features
3、 and mobile changes of SARS cases. Methods To observe the chest image features in the different time of the disease stages ofclinical diagnosed SARS cases hospitalized during7，March to7，May003. Results In most cases (%)，the chest X-ray changes appeared in theth7th day. At the early stage，most patien
4、ts X-ray showed mottling shadow in one side (%) or both sides (%) of the lung. The most severe stage of the disease in most cases (%) occurred on theth14th day. The X-ray appearance in this stage showed progressing uni- or bilateral patchy shadows in most cases (%) and in some cases the changes was
5、migrating. The X-ray changes were usually seen in the middle or lower lung field incases (%). In majority cases (%)，the X-ray changes disappeared in the 15th21st day. CT had been proved to be more sensitive in finding the changes. Conclusion The X-ray changes of SARS cases are different in different
6、 stage. Notification of the changing X-ray appearances of the patients is very important in guiding the treatment of the disease. 【Key words】 SARS； X-ray；lung 传染性非典型性肺炎从XX年底在我国广东开始出现，以后几个月逐渐蔓延， 发展 到世界范围内的流行，特别是XX年45月北京成为其爆发流行的重灾区。XX年3月WHO将其命名为严重急性呼吸综合征1。随后的 研究 证明它是由一种变异的新型冠状病毒引起的急性呼吸道传染病。由于SARS是一种新发
7、的疾病，我们对其在很多方面认识不清，缺乏经验，为更好的认识SARS，对SARS有较系统的序贯的了解，笔者对在北京胸科医院救援期间临床确诊的86例SARS患者的胸部X线系列影像资料进行回顾性分析，观察分析SARS病程中胸部影像动态改变特征。 1 对象与方法 诊断标准 参照卫生部XX年4月1日公布的SARS临床诊断标准2。 1. 研究对象 北京胸科医院XX年3月27日5月27日期间确诊为SARS并住院治疗的、资料较完整的病例86例，男36例，女50例；年龄1171岁，平均岁。 1. 研究方法 分别收集86例SARS患者在初期、极期及缓解期过程中的系列X线胸片。多数患者每23天进行胸部X线检查1次，
8、部分重症患者每天行胸部X线检查1次，恢复期每35天行胸部X线检查1次。少数患者在病程的初期、极期行胸部CT扫描，部分患者在恢复期也行胸部CT扫描。回顾性分析这些影像资料与临床资料对比，观察其在病程不同时期的影像改变特征及与治疗的关系。 结果 例临床确诊病例胸部X线异常出现的时间，13天为11例，47天为63例，1周以后为12例。初期最常见的胸部X线异常表现为斑片状模糊影，单侧53例，双侧33例(%)。另有5例疑似病例，胸片正常，4例CT检查排除，1例发病第9天经CT检查发现病变确诊。胸部X线异常出现极期表现的时间：47天为13例，814天为63例，2周后为10例。病变的主要特点是以双侧或单侧的
9、单发或多发大片状模糊影，极期时变化快，病变迅速增大48h超过50%，从单一斑片影变为大片的、多片的肺实质浸润影，从单侧发展为双侧，部分患者病变呈游走性改变。病变大多分布于中下肺野，为73例。极期持续时间一般为47天。有8例(93%)患者胸片出现反复，形成所谓的第2峰。9例(105%)在病程中胸片提示有胸膜渗出，28例有不同程度的心影改变。1例患者于病程的极期行胸部CT检查，见两肺广泛的大片状毛玻璃样模糊影，同时可见许多散在的小片状模糊影，另外还见双侧胸腔少量积液，这些在当天的胸部X线平片均未显示。有10例(%)患者无明显极期表现。病变明显吸收出现的时间：814天为19例，1521天为42例，2
10、228天为17例，4周以上8例。部分病例病变明显吸收后仍残留少量病变，特别是有间质改变者，吸收较慢。其中23例恢复期行胸部CT扫描，15例有异常表现，而这些病例同期胸部X线检查仅有4例有异常。 图1 女，23岁，高热7天，多次X线胸片检查未发现异常；发病第8天胸片(a)，第9天胸部CT检查(b、c)，在右肺内基底段及左下叶背段见斑片渗出影 图2 女，24岁，发病第5天X线胸片可见左中外带斑片渗出影(a)。发病第7天病变增大，密度增高，形成团块状实变影(b)。发病第9天到达极期，两肺中下野毛玻璃影(c)。发病第12天病变部分吸收(d)。发病第15天胸片病变再次加重，形成第2峰，心影增大，双侧肋膈
11、角消失(e)。发病第30天胸片正常，CT 片仍可见散在间质改变(f) 图3 女，24岁，发病第10天到达极期时X线胸片表现(a)，当日CT片见两肺广泛的大片状毛玻璃样模糊影，同时可见许多散在的小片状模糊影，另外还见双侧胸腔少量积液(b、c) 讨论 SARS是一种由新型冠状病毒引起的急性呼吸道传染病，起病急，传染性强，病情进展迅速。 目前 对于SARS的发病机制知之甚少，缺乏临床特异而敏感的诊断 方法 。在卫生部推荐的临床诊断标准中，X线胸片异常是临床诊断的必要条件之一。因此，胸部X线检查在SARS的诊断、 治疗 观察、预后判断方面是必不可少的。认识SARS病程中胸片异常改变及动态变化的特点尤为
12、重要。 本文86例SARS患者显示X线胸片异常出现的时间多在发病的47天，初期最常见的表现为斑片状模糊影，单侧多。而有学者 研究 表明早期行胸部CT扫描，可使异常影像所见明显提前。因为SARS的初期病灶为孤立或散在分布的体积较小且密度极淡的渗出性病灶，胸片不易显示，再有一些病灶位于正位胸片的盲区。本组1例患者为我院护士，高热7天，多次X线胸片检查未发现异常；第9天胸部CT检查，在右肺内基底段及左下叶背段见斑片渗出影，均为平片的盲区。由于胸部CT检查敏感度远高于平片检查，对疾病的早期诊断起着重要的作用，因此早期高度疑似的病例，如有条件均应进行胸部CT扫描。 通过观察86例SARS患者从初期到极期
13、这个阶段的胸片的动态改变显示：初期、极期均以渗出病变为主。尸体解剖的研究已经证实，SARS患者的肺泡上皮细胞、内皮细胞均为SARS病毒的靶细胞，肺泡毛细血管屏障存在破坏，导致通透性增加，肺泡内大量渗出水肿液而细胞成分很少。随着病程的进展，渗出的增多或吸收，导致胸片动态改变的易变性。早期病灶范围小，密度较低，以后病变增大，密度可以增高。多数患者在814天到达病程极期，极期时变化快，病变迅速增大48h超过50%，从单一斑片影变为大片的、多片的肺实质浸润影，从单侧 发展 为双侧，部分患者病变呈游走性改变。本文所见病变大多分布于中下肺野，占%。大多数患者可形成两肺中下野弥漫的毛玻璃样渗出影，危重患者常
14、表现为ARDS。极期持续时间一般为47天。如患者抵抗力强，治疗及时有效，极期过后23天病变开始明显吸收进入病程缓解期。本组病例中9例(%)在病程中X线胸片提示有胸膜渗出，与香港学者138例SARS病人报告3有差异。本组1例患者于病程的极期行胸部CT检查，见两肺广泛的大片状毛玻璃样模糊影，同时可见许多散在的小片状模糊影，另外还见双侧胸腔少量积液，这些在当天的X线胸片中均未显示，如果所有病例均行胸部CT检查，可能会发现更多的双侧病变及胸膜渗出。 在本组病例中28例随着病程的进展，均有不同程度的心影改变，此征象提示SARS的病毒可能同时也侵及心脏，造成心肌损害。 临床治疗对预后的 影响 中，尤以糖皮
15、质激素的使用备受关注。然而临床对激素使用的时机、剂量、持续使用时间等有很多争议4，5。本文激素的使用方法为对轻型组选择性使用，26例中7例未用激素，19例小剂量使用激素；重型组60例中，小剂量使用激素16例，中等剂量mg/d27例，大剂量冲击疗法17例。激素治疗可降低毛细血管的通透性、减少渗出，并抑制炎症反应，基于SARS患者尸检的病理改变，其对SARS的治疗确实是有益的，但激素的使用时机、用量等有待进一步观察研究。从我院的病例看，重型组中小剂量使用激素者与大剂量冲击疗法者比较，病程中胸片的动态改变差异无显著性，恢复期肺内间质性改变的程度也无明显不同。 SARS患者在恢复期还要注意有无二重感染的 问题 ，我院病例中有4例(%)患者在恢复期以后，X线胸片再次出现异常改变，且逐渐加重，但患者的临床缺氧症状并不明显，后临床证实为二重感染。由于SARS对人体的免疫损害较大，加之治疗中大量糖皮质激素的使用，机体的反应能力很低，因此要特别注意有无继发二重感染，患者临床感染症状常不明
