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1、从本学科出发，应着重选对国民经济具有一定实用价值和理论意义的课题。课题具有先进性，便于研究生提出新见解，特别是博士生必须有创新性的成果10例植入型心律转复除颤器患者的护理体会心脏性猝死是心血管疾病的主要死亡原因之一，SCD大多由恶性室性心律失常如室性心动过速、心室颤动引起的。植入型心律转复除颤器可及时发现并有效控制恶性室性心律失常的发作，降低SCD的发生率，其疗效明显优于单纯抗心律失常药物 治疗 1。我院XX年10月XX年6月共为10例患者植入ICD。现将其护理体会报告如下。 1临床资料 一般资料本组10例患者，男7例，女3例，年龄2867岁。均有室速发作病史，其中有晕厥发作史4例，电复律抢救
2、3例，合并度房室传导阻滞2例。除4例心律失常型未查出器质性心脏病外，扩张型心肌病3例，陈旧性心肌梗死1例，肥厚型心肌病1例，高血压心脏病1例，此6例均为心功能级心衰患者。选用美敦力公司产品8例，圣犹达公司产品2例，其中单腔ICD7例，双腔ICD3例。 手术 方法 患者平卧，常规消毒铺无菌巾，给予1%利多卡因局麻，选左锁骨下处切开皮肤作囊袋，Seldingers法穿刺左锁骨下静脉，送导丝至下腔静脉，沿导丝送入ICD螺旋电极至右室近心尖部。调整位置，获得满意参数，测定起搏阈值阻抗感知参数。嘱患者深呼吸后电极无移位，重测上数参数，缝合固定电极，植入ICD脉冲器，异丙酚静脉麻醉后，程控仪诱发室颤，IC
3、D识别并1次放电成功除颤，拔出临时起搏电极，常规拍片，回CCU监护室。 结果10例安置ICD患者有1例在植入术后有皮下气肿，1例出现囊袋积液，1例有伤口渗血，此3例患者出院时均治愈。术后半年、一年随访资料结果显示，4例心律失常型患者全身情况均好，起搏器工作正常，仅1例女性患者因起搏器放电治疗有恐惧心理再次入院；6例心衰患者中2例死亡，其中1例扩张型心肌病患者死于严重心力衰竭，1例陈旧性心肌梗死患者死因不明，余4例患者均无ICD植入相关并发症，生活良好。 护理 .1术前护理 .心理护理患者一般有严重的、危及生命的心律失常，对手术不了解，又要负担昂贵的治疗费用，因而会产生许多心理 问题 ，如恐惧、
4、担心、害怕、不安等1。恐惧生命有威胁，又要面对生与死的体验；担心治疗效果不佳又花了钱给家里带来 经济 困难；害怕疾病 影响 自己以后的生活。因此，术前做好患者的心理护理尤为重要，应多与患者及其家属沟通解释，用通俗易懂的语言说明ICD的相关知识、手术的必要性、手术的大致过程及术后可能出现的反应及术后的注意事项，并认真听取患者及家属的想法，了解其心理问题所在。特别是合并有器质性疾病患者，心功能不好，ICD只能控制恶性心律失常发生，并不能治愈心律失常和基础心脏病。因此更要充分做好此类患者的疾病知识宣教，使其了解ICD的性能与所患疾病，从患者角度出发讲明植入ICD的获益等，建立良好的医患护关系，帮助患
5、者以乐观的态度面对各种困难。 .维护心功能当心力衰竭加重时，容易发生恶性心律失常2。本组6例有器质性心脏病患者，均伴有不同程度的心功能不全，术前遵医嘱使用利尿扩管辅助心功能及抗心律失常药物；同时监测电解质，保持血钾在/L以上；记录好患者的出入量，保持出入负平衡；保持大便通畅。本组中有1例患者两次均在大便时发生室性心动过速，使用可达龙静脉推注及泵入后均纠正。 .术前常规准备术前一日做好术前宣教和准备工作，为患者备皮，范围为双侧颈胸部、双侧腹股沟，备皮后沐浴或清洗干净；做青霉素皮试；指导进行床上排大小便的训练；术前晚可给予舒乐安定等镇静药，保证患者充足睡眠；术晨进食少量半流质饮食；左手建立留置针静
6、脉通道，平车送患者至介入中心。 .2术后护理 .密切观察心电监测待患者术后回CCU，进行床旁心电、血压监测。床边心电图每日1次，了解起搏效果。拍床旁X胸片了解电极位置及牢固性。注意心率及心律情况，了解有无室性心律失常发生、ICD工作状况、有无心律失常、误识别或误放电等情况。一旦发现异常，应立即报告医生及时 分析 、排除原因，保证患者安全。本组中有4例患者在植入ICD后心电监护有室性心动过速发作，ICD均识别后放电转复成功。 .遵医嘱给予药物治疗，观察药物不良反应为了减少室性心律失常发生次数，减少ICD放电次数，防治术后“电风暴”，本组患者均给予了抗心律失常药物治疗，如胺碘酮、阿替洛尔或倍他乐克
7、口服。有4例患者术后仍见短阵室速、突发心悸汗出和头晕等症状，遵医嘱给予可达龙或利多卡因静脉推注及静脉泵入，泵入剂量随病情调整。其中2例患者同时使用了艾司洛尔静脉泵入控制心率，使用时密切观察心电血压，防止出现低血压及传导阻滞。使用可达龙中有2例出现过敏反应，全身皮疹瘙痒，唇舌肿胀，无呼吸困难及血压下降，立即给予抗过敏药物治疗，改用其他抗心律失常药30min后消失；此外，可达龙高浓度泵入时易致周围静脉炎，可选用中心静脉置管深静脉泵入。 . 嘱患者常规平卧3天，并协助其功能锻炼 术后为了防止电极脱位，患者需卧床72h，绝对卧床24h；左上肢制动24h，左肩关节制动72h，必要时使用约束带。因起搏器电
8、极插在右心室肌小梁处，结合血流动力学 分析 ，患者取平卧位或左侧卧位最适宜，向患者解释平卧3天的意义，有利于电极局部的牢固。在此期间，护士应主动询问患者的主诉，对于不能耐受平卧位患者，24h后可由护士帮助适当左侧卧位，在右侧腰部垫小软枕，还可帮助患者轻轻按摩腰部及手臂，遵医嘱予以止痛药芬必得口服；卧床期间还需提醒患者避免剧烈咳嗽，保持大小便通畅。72h伤口换药后患者才可下床适当活动，需正确指导和协助患侧上肢功能锻炼，注意防止左肩关节过度外展和后伸动作，2周内不作剧烈运动和提重物。 . 注意伤口护理 起搏器术后血肿和感染是较常见的严重并发症3，而ICD体积较大，较普通起搏器重，植入创面大4。因此
9、术后伤口常规用沙袋压迫囊袋68h，必要时12h，防止渗血；术后每日伤口换药1次。一般术后7天拆线，有伤口疼痛者，给予强痛定30mg口服缓解。本组有1例伤口渗血，经及时使用止血药静脉滴注，加强抗生素使用，710天后好转出院；1例囊袋少量积液，经抽吸、沙袋加压24h，口服抗生素处理后吸收好转，1例皮下气肿者吸收较好，均未发生感染。 . 加强对患者的心理支持 在患者卧床期间护士应经常巡视，主动与患者交谈，询问有无不适，介绍ICD术后注意事项。因ICD患者大多数是在清醒状态下被电击，植入ICD后患者容易出现心理障碍，如恐惧、焦虑、抑郁等异常心理状态5。本组有2例患者在植入ICD后因自动放电除颤1次，患
10、者表现恐惧情绪，害怕再次电击。对于此患者，应与患者建立良好的关系，取得信任，并合理采取同情、解释、疏导、支持等 方法 ，帮助患者认识 问题 ，告知ICD产生的电量非常小，不会对人体有任何不利 影响 ，同时取得患者家属的支持，做患者的坚强后盾。2例患者出院后随访已能坦然面对ICD工作时带来的不适感。 .3 出院指导 . 合理安排日常生活 注意劳逸结合，工作 学习 应有 规律 ，适当进行活动，有利于调节患者的情绪；避免情绪激动、过度劳累等诱发心律失常发生的因素。 . 继续药物 治疗 ，维护心功能良好 教育 患者掌握一些有关起搏治疗及疾病治疗的基本知识，如终生禁做核磁共振，避免去强磁场的地方，起搏器
11、局部避免热疗；乘坐飞机时需携带起搏器卡，及时发现异常现象或并发症；坚持抗心律失常等药物治疗；积极治疗原发器质性心脏病。 . 手术局部保护 在术后3个月内避免术肢过度外伸外展运动，因为电极与心肌的牢固需23个月时间；乘车时尽量不用右侧手臂抓杆；注意伤口情况。 . 定期术后随访 术后1、3、6个月及1年定期复诊，注意监测心率和心律情况；有不适感，随时检查；做起搏器程控了解ICD的工作情况；是否发生了有关合并症；患者对ICD治疗的心理反应及生活质量，进行相应解释工作。 小结 ICD治疗成为SCD高危患者的首选治疗措施，已从二级预防向一级预防 发展 ，其植入技术也日趋完善，良好的护理配合是取得成功的保
12、证。因ICD治疗患者的特殊性，更应注视患者的心理教育，帮助克服心理障碍，有助于提高生活质量，取得更好的治疗效果，特别是做好术前、术后心理护理，术后加强心电监测、并发症观察，及时准确地使用药物、加强原发病治疗及术后随访。 【 参考 文献 】 1 沈法荣，郑良荣，徐耕. 现代 心脏起搏治疗学.上海：上海 科学 技术出版社，XX，257-269. 王方正，华伟.69例植入型心律转复除颤器治疗患者的随访.中华心律失常学杂志，XX，5(2)：120-122. 郑芳，郑敏.永久起搏器安置患者术后并发症的分析及护理1303例. 中国 实用护理杂志，XX，2：33-34. 贺春锋.1例埋藏式心律转复除颤器置入患者的护理.中华护理杂志，XX，37：391-392. 谭琛，王方正，华伟，等.植入型心律转复除颤器植入术后患者心理适应不良分析.中华心律失常学杂志， 课题份量和难易程度要恰当，博士生能在二年内作出结果，硕士生能在一年内作出结果，特别是对实验条件等要有恰当的估计。
