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1、冠心病搭桥术后 患者的护理查房,查房者：张泽涵 指导老师：陈 燕 心脏大血管外科 2016.12.22,熟悉冠状动脉旁路术后患者的常规里护理,熟悉冠心病、冠状动脉旁路移植术的相关知识,查房的主要目的,了解蒙古族患 者的健康教育，给予符合其文化习俗的健康教育,目 录,第一部分：基本概念,一、基本概念,冠心病（CHD）是一种由冠状动脉粥样硬化或动力性血管狭窄或阻塞引起的心肌缺血缺氧或心肌坏死的心脏病，也叫作缺血性心脏病。,二、病因及诱因,病因、危险因素,肥胖,脑力劳动者,西方饮食习惯,遗传因素,A型性格,其他,三、病理基础,硬化斑块包括：增殖的平滑肌细胞，胶原细胞，泡沫细胞；坏死中心为细胞碎片，胆
2、固醇结晶胆固醇酯，钙质,五、临床表现,类型： 无症状心肌缺血 心绞痛 心肌梗死 缺血性心肌病 猝死,心绞痛,是一种由于冠脉供血不足导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征,临床表现,症状：主要是发作性胸痛 1.部位：主要在胸骨上段、中断，可波及心前区，手掌大小范围。界限不清。常放射至左肩、左臂内侧达无名指或小指。 2.性质：胸痛常为压迫、发闷或紧缩感。偶伴濒死感。休息症状缓解。 3.诱因：常由体力劳动或情绪激动所诱发。疼痛发于劳累或激动的当时。,临床表现,4.持续时间：一般疼痛出现3-5min以内逐渐消失（30min）。舌下含服硝酸甘油可在2-3mi
3、n内缓解。可数天或数星期发作一次。亦可一日内多次发作。,冠心病介入治疗（PCI）,冠心病介入治疗（PCI） 指对冠心病患者狭窄的冠 状动脉实施经皮冠状动脉 内球囊成形术、支架植入 术等冠脉内治疗的总称。,冠状动脉旁路移植术（CABG）,概念：利用病人自身的血管，以外科缝合技术，将阻塞远端通畅的冠状动脉连接到升主动脉上，使大动脉血流经过桥血管灌注到远端冠状动脉，让缺血的心肌重新获得血供，改善心脏功能。 目的：重建冠状动脉血流，恢复心肌供血，改善缺血症状，提高生活质量,第二部分：病例汇报,患者基本资料,姓 名：陈兰花 床 号：监5 性 别：女 年 龄：66岁 入院诊断：心绞痛、高血压 入院日期：2
4、016.11.16 主管医生：李育敏 责任护士：陈燕,现病史：患者于7年前无明显诱因出现气短，心前区刺痛、胸闷症状，多出现于活动后，无头晕、头痛，无恶心、呕吐等症，稍事休息或口服丹参滴丸后症状可明显缓解，患者未做任何特殊处理，后上述症状反复发作。3个月前自觉症状明显加重，遂就诊于当地医院门诊，行冠脉CT检查：冠脉三支病变；为进一步治疗来我院门诊就诊，我科门诊以“心绞痛”收入我科，患者平素易疲劳，间断伴有心悸、头晕症状，无晕厥，无发热、盗汗。 既往史：否认糖尿病史；既往高血压病史，无乙型肝炎病史、无结核病史，无药物过敏史。,病史简介,患 者：陈兰花，女，66岁，蒙古族，牧民。 入院日期：2016
5、年11月16日，入院方式：步行。 个人史：吸烟：吸烟，20余年，每日一包，已戒烟1年； 饮酒：不饮 婚姻生育史：已婚，配偶健康，育有一男四女，体健。 家族史：否认家族遗传病史,护 理 评 估,一 般 资 料,生活状况及自理程度,护 理 评 估,精神、睡眠、食欲佳 大、小便正常,Barthel指数总分：0分 （术后） 重度依赖 特级护理,生命体征：T36，P74次/分，R18次/分，血压155/100mmHg。 意识状态：意识清楚 面容与表情：面容正常、表情平静 皮肤与粘膜：皮肤黏膜完整，无水肿 头面部检查：未见头部异常活动，眼球无突出，口唇无紫绀， 口腔未见粘膜溃疡及出血。 胸廓检查：胸廓无畸
6、形，两侧呼吸运动均等，不受限，呼吸节律规整，双肺呼吸音清，心率齐。 腹部体征：腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛 反射：生理反射存在，病理反射未引出,护 理 评 估,健康评估,患者及家属对疾病有零星了解，来源于周围人的谈论，无系统科学的认识，入院时患者无恐惧、焦虑等情绪。 患者文化水平低，性格温和，对医务人员较信赖，可配合治疗。 家庭经济基础一般，夫妻均为牧民，自费患者，儿女也均为牧民，都很孝顺，社会支持系统较好。,护 理 评 估,心理社会方面评估,2016.11.16：患者以“心绞痛”收入院，步入病房。自述：头部、前胸及后背疼痛，活动后心慌、气短，休息后可缓解。嘱患者卧床休息，遵医嘱
7、给予级护理，吸氧，3L/min,普食。 11.28：患者去介入科行“冠脉造影”术毕返室，即遵医嘱给予吸氧，遥测心电监测，示波“S”。右手桡A穿刺处以压套止血器止血，无渗出。嘱右手腕部制动，卧床休息，适量饮水。 12.4：患者在全麻下行“冠状动脉旁路移植术”术毕未醒，配带气管插管返室，即按呼吸机辅助呼吸，双侧瞳孔等大等圆，对光反射弱，颈内置管V置管补液，顺利。桡A置管，按测压态组测压无异常，心包纵膈引流畅，右胸引畅：波动微，引出液未变色。留置尿管畅，右下肢以弹力绷带包扎，足背动脉搏动有力，四肢末梢凉，给予保暖，带止痛泵，持续气垫床充气。,护 理 记 录,12.5 10:30Am:患者意识清，可配
8、合，四肢肌力好，充分吸痰后有刘主任给予拔出气管插管及胃管，按面罩吸氧给予雾化。 12.5 10:30Am：患者术后第一日，持续面罩吸氧，中心有创血压、血氧，CVP监测，右V补液顺利，心包纵膈引流畅，引出血性液，留置尿管畅，引出黄色尿液，右胸管引出血性液，左手A测压套组无异常，右手留置针无异常，四肢灵活，持续气垫床应用。,护 理 记 录,第三部分： 辅助检查,入院心电图：窦性心律，ST-T改变,辅助检查,术后体温图：,术后5日血气值：,术后5日血气值：,术后5日24h出入量：,术后实验室检查：,术后实验室检查：,治 疗 措 施,1. 确保生命体征的平稳，尤其注意血氧饱和度,患者录音转录翻译文本：
9、有点害怕，但是知道不太严重，知道是血管破了，但不至于致命，来了附院就放心啦。不怎么害怕，特别相信这的医生和护士。住院第三天就不咳嗽了，三天后又咯血了，但是我知道他们能治好我，比较放心。经济负担有一点，但压力不大。这的护士挺好，定时测体温，问这问那，挺好，医生也挺好，每次说的挺多。介入就是给我堵肺部的血管呢，就知道这点。我希望多知道点疾病的保养知识，护士多和我说说这些。知道该保养，但不知道具体该怎么弄。家里有制氧机，有时间多吸一会，忙起来也不怎么吸，睡觉前吸得较多。每天吃点这，吃点那，都从医院的餐厅买，真正该吃什么并不清楚。等我出院的时候，告诉我点保养的知识，因为你们每天忙，医生来查房说的，有时
10、候记不住，有时候听不懂，也不好意思多问，指导他们忙，希望你们多和我说说这些。你们挺好，挺负责的。,第四部分：护理程序,计划,PDCA,P1:气体交换受损：与带呼吸机、肺功能差及痰液粘稠有关 P2：低心排：与手术及心功能受损有关 P3：管道滑脱的危险：与管道过多有关 P4：皮肤完整性受损的危险：与患者长期卧床，活动受限及肥胖有关 P5：疼痛：与手术导致的皮肤组织受损有关 P6：知识缺乏：与患者文化水平过低有关,内蒙古医科大学附属医院,姓名：陈兰花 住院号：0001194390 页码：1,护理计划单,内蒙古医科大学附属医院,姓名：陈兰花 住院号：0001194390 页码：2,护理计划单,循环功能
11、监测,低心排的观察：常见原因有 术前严重左心功能不全 术中心肌保护欠佳 围手术期心肌梗死 血容量不足 低血钙 药物原因：鱼精蛋白、抗生素过敏、扩血管药物使用不当,心率的监测：心率最好维持在60-80次/分。心率加快心肌耗氧量增加，影响每博输出量和冠状动脉灌注血量。 血压：病人持续有创动脉监测，因术前合并高血压，不宜将血压控制在正常水平，因不利于脑和肾的灌注，血压应控制在120-140/80-90mmHg。 其他：体温及末梢循环，保暖对于维持术后早期稳定血流动力学状态非常重 要。 引流量的观察：主要为尿量,循环功能监测,内蒙古医科大学附属医院,姓名：陈兰花 住院号：0001194390 页码：3
12、,护理计划单,内蒙古医科大学附属医院,姓名：陈兰花 住院号：0001194390 页码：4,护理计划单,内蒙古医科大学附属医院,姓名：陈兰花 住院号：0001194390 页码：5,护理计划单,内蒙古医科大学附属医院,姓名：陈兰花 住院号：0001194390 页码：6,护理计划单,患者于2016.11.16日以“高血压、冠心病、三支病变”收入院，住院期间给予“冠状动脉旁路移植术”，术后给与抗炎、补液、止痛、保护胃黏膜、营养支持等对症治疗。针对患者的病情提出合理的护理诊断并制定护理计划，实施相应的护理措施并实施，无护理计划发生，于2016.12.20好转出院。,护 理 小 结,第五部分：健康教
13、育,1、清楚你正在服用的所有药物。 2、每天在同一时间服药。 3、如果偶尔忘记服药，不要一次吃两顿试图补上。 4、未经医生许可，不要擅自停药或转药。 5、即使服用非处方药物，也请告诉医生，尤其是蒙药。,服药指导,改变生活方式,健康饮食,定期运动,减轻生活压力,注意体重,戒烟限酒,健康饮食,低胆固醇、低脂 减少食物中的盐分 减少糖分 增加食物中的淀粉和纤维,粗面粉,健康饮食,多吃 谷物 水果、蔬菜 家禽、鱼,健康饮食,少吃 猪肉、牛肉 油炸食物 蛋黄(一周三个),健康饮食,膳食中的“一、二、三、四、五” 一杯牛奶 二两主食 三份高蛋白 四句话：有粗有细，不咸不甜， 三四五顿，七八分饱 五百克蔬菜
14、,健康饮食,餐桌上的“红、黄、绿、白、黑” 红：红酒、西红杮、红辣椒 黄：胡萝卜、红薯、玉米、南瓜、西瓜 绿：绿茶、深绿色蔬菜 白：燕麦片 黑：黑木耳,注意体重,理想体重（公斤）=身高（厘米）-105 体重指数=体重(公斤)/身高(米)的平方 BMI=Kg/m2 （正常值为25） 减肥应逐步进行，每周不要超过1公斤 健康饮食 适当运动,定期运动,减少疲乏、减轻体重、降低血压 选择合适的运动类型，注意运动量 至少每周三次运动 散步、跳舞、家务劳动 全身有氧运动：游泳、骑自行车 如果有头晕或胸痛等不适感觉，立即停止运动,1.海带9克，草决明15克水煎（除去药渣），同煮，吃海带饮汤，或常以海带煎水，
15、吃海带饮汤。此方兼治肥胖症。 2.菊花3克，山楂（切片）、草决明各15克，放入 保温杯中用沸水冲泡，盖严，浸半小时，代茶饮。 3.大枣、芹菜根煎汤，经常适量服用，可兼治高胆固醇。,食疗便方,忌吃： 忌吃油炸食品、鱼子、蛋黄、肥肉等高醇高脂食品，控制含糖分高和咸的食物。 多吃： 对冠心病病人来说，限盐勿忘补钾。多吃富含钾元素食物，如豆类及其制品、马铃薯、紫菜、海带、香菇、蘑菇、山药、春笋、冬笋、木耳、荞麦、以及香蕉、西瓜等。以利缓和钠，保护心肌细胞。多吃能降血脂食物如牛奶、羊奶、黄豆、赤小豆、绿豆、蚕豆、豌豆、扁豆、芸豆、豆芽、胡萝卜、菜花、韭菜、大蒜、大葱、洋葱、生姜、番茄、鲜菇、紫菜、鱼类、柑桔、苹果、山楂等。,参考文献,1钟南山，陆再英.内科学.8版.北京：人卫生出版社，2013 2陈文彬，潘祥林，万学红，卢雪峰.诊断学.8版.北京：人卫生出版社，2013 3曲维香.标准护理计划.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1997 4李小寒，尚小梅.基础护理学.5版.北京：人民出版社，2012 5张文博，李跃荣.心电图诊断手册.3版.北京：人民军医出版社，2006 6LeeKW,Yang Y,Scheinma
