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1、为了适应公司新战略的发展，保障停车场安保新项目的正常、顺利开展，特制定安保从业人员的业务技能及个人素质的培训计划阴道超声检查报告图妇产科超声检查指南及报告书写示范第一部分妇科张晶妇科超声检查指女性盆腔超声检查。女性盆腔超声检查有其适应征，应予掌握。检查途径有经腹壁、经阴道、经直肠及经会阴4种。临床常用的途径为前2种。对未婚女性经腹壁盆腔结构显示不清者需经直肠途径检查，外阴部或阴道下段病变可经会阴扫查。对有些患者经腹壁和经阴道途径相结合扫查。超声检查诊断的准确性与操作者的技术、临床经验及解剖学基础知识等因素有关，检查时应遵循一定的扫查顺序，以避免漏诊。一、检查适应征因月经异常、腹痛、腹部不适、盆
2、腔包块、肿瘤手术后、常规体格检查及宫内节育器定位等均为超声检查的适应征。二、二、超声仪器采用实时扫描超声仪，依据仪器条件可用高档黑白超声仪或彩色多普勒超声仪。扫查时宜选择合适的头频率，同时注意分辨力与穿透力的相互关系。经腹壁检查可使用凸阵、线阵或相控阵探头，通常使用的探头频率为；经阴道扫查用经阴道探头，常用的频率为57MHz；经会阴扫查需用高频探头。经阴道探头插入阴道前需套上安全套或专用的一次性探头套。检查后，使用过的安全套或探头套应予集中存放并适当处臵。探头应用抗菌液擦拭清洁，抗菌液的种类和作用时间应根据仪器制造商的要求及受检者疾病的种类确定。三、三、检查前患者准备经腹部超声检查时，膀胱需适
3、度充盈。经阴道超声检查时，需排空膀胱。经直肠超声检查需排空大便。经会阴超声检查无需特殊准备。经阴道超声检查由男医师操作时，应有一名女性医务人员或患者亲属在场。四、检查顺序子宫女性盆腔超声检查首先应检查子宫。以子宫和阴道作为盆腔内其它器官或结构的定位标志。观察子宫时应注意以下内容：子宫的大小、形状及位臵；子宫内膜、子宫肌层、宫颈及阴道。阴道可作为子宫颈的定位标志，子宫颈可作为子宫下段的定位标志。1.子宫的形状和位臵子宫正常呈倒臵的梨形，其位臵依据子宫体与子宫颈的关系而定。前位为子宫体与子宫颈之间向前成角，后位为子宫体与子宫颈之间向后成角，水平位是子宫体与子宫颈间无明显夹角。2.子宫的大小子宫长径
4、的测量应在子宫长轴切面上测量子宫底浆膜面至宫颈外口的距离。子宫前后径的测量应在长轴切面，测量垂直与长径的子宫前后壁间的最大距离。子宫宽度的测量应在冠状面或横切面上测量子宫底最宽处两侧浆膜间的距离。3.子宫内膜观察并测量其厚度、回声及位臵。观察宫腔内有无节育器及有无占位性病变。4.子宫肌层观察前后壁厚度、回声、有无肿块。如发现肿块应描述肿块的位臵、大小、形态及其内部回声。若用彩超检查还应观察肿块内血液供应状态。5.宫颈及阴道观察其形状、回声及有无肿块。附件评价附件时，首先应确定卵巢的位臵，可将卵巢做为附件结构的主要位臵参照。无盆腔手术史的正常女性，卵巢通常位于髂内血管前方，子宫体侧面。髂内血管通
5、常作为辨别卵巢的标志。观察卵巢时，应注意其形态、大小及其与子宫的位臵关系。1.卵巢形态育龄妇女卵巢成卵圆形，其内有大小不等的卵泡是其标志。应观察卵泡的大小、数量及位臵。卵巢大小在最大长轴切面上测量长径，与长径相垂直的切面测量前后径。而后将探头旋转90度，在卵巢最大横切面上测量宽度。卵巢体积长X宽X高。卵巢大小的测量应包括功能性囊肿在内，而后单独测量功能性囊肿的大小。发现附件区包块时，应观察其大小、形态、边界、回声类型及其与卵巢和子宫的关系。彩色多普勒超声检查应观察包块的血液供应状态。卵巢肿物的定义卵巢肿物是指肿物是卵巢的一部分并可排除生理性囊肿。单房囊性肿物肿物内无分隔、无实性部分或实性突起；
6、单房囊实性肿物单房囊性肿物内有可测量到的实性成分或至少一个乳头样突(转载于:写论文网:阴道超声检查报告图)起；多房囊性肿物至少有一个分隔，但无实性部分或突起；多房囊实性肿物多房囊肿内有可测量到的实性成分或至少一个乳头样突起；实性肿物在二维切面上肿物内实性部分80。实性肿物内也可有乳头样突起突向实性肿物中的小囊内。肿物内分隔完全分隔分隔从肿物一侧囊壁跨过囊腔至另一侧囊壁；不全分隔有的切面可见薄的条状组织从肿物一侧囊壁跨过囊腔至另一侧囊壁，但在某些切面上隔不连续。实性部分为有回声的组织成分。卵巢肿物有弥漫性厚壁，有正常卵巢间质和规律分隔者不能定义为实性部分。实性乳头状突起囊性肿物内起自囊壁并向囊腔
7、内突出，高度3mm的实性部分。畸胎瘤内囊壁上或囊内的高回声乏血管区不能定义为乳头状突起。同样，子宫内膜异位囊肿内囊壁上的“软泥样”回声区也不能定义为乳头样突起，这些只能定义为内壁不光滑。对实性乳头样突起也应观察表面是否光滑。囊壁光滑与否囊内壁上有乳头样突起时定义为内壁不光滑。肿物形态规则与否：实性肿物应观察轮廓规则与否。当囊性肿物壁不规则或实性肿物外表面有实性突起时为形态不规则。怎样分析超声报告？每次超声检查后，病人都会将超声报告送交临床医生，期盼着临床医生为他们解读报告。在繁忙的门急诊时间，临床医生如何快速解读报告，又不是只看超声诊断，笔者在长期超声诊断中总结了六字解读口诀：“有无、性质、关
8、系”，供分析报告之用。介绍如下：一、有无“有无”系指有无异常。超声医生经过认真、仔细检查，首先要告知临床有无异常。如果超声医生通过仔细扫查，目标脏器的声像图没有发现异常，则报告“声像图和测值在正常范围内”。临床医生遇到此类报告，首先核对临床资料，考虑一下是否真无异常，即有无假阴性。例如有外伤史，临床怀疑肝破裂的，肝脏无异常发现，应常规扫查对侧脾脏，排除脾破裂。如未报告脾脏情况，应及时联系超声医生，进行补查。经过核对，和临床相符后，可告知病人本次超声检查无异常发现。随着超声规范的贯彻，医疗纠纷防范意识的增强，超声对正常情况的描述用语也在不断完善。过去，曾用“正常”或“未见明显异常”作为习惯用语。
9、在不断发生的医疗纠纷中发现，这些习惯用语存在一定缺陷。因为脏器“正常”的内涵较广，如肝脏包括物理和化学两方面特性，超声则是反映肝脏物理特性的方法之一，不能反映肝脏的化学特性，因此简单下“肝脏正常”，既不客观又不现实。不但有可能造成临床误解，还有医疗纠纷的隐患。另外，“未见明显异常”也有问题。近年来的多起医疗纠纷，都提出“明显异常”和“不明显异常”之间缺乏界定。如超声报告“胎儿未见明显异常”，出生后发现胎儿缺一只手，控方认为超声能发现1cm的肝癌，一只手难道还“不明显”？这样的报告等于承担了无限责任。我们认为描述为“声像图和测值在正常范围内”较妥，也就是超声医生对看到的图像和测值负责。对规范操作
10、以外，可能出现的异常情况，没有承担责任的义务，即提供的是有限责任报告。临床医生在告知病人时，应注意到这一点。如果有异常，报告中必定指出异常是弥漫性的还是局灶性的。弥漫性是指异常回声分布在全脏器或大部分脏器。局灶性是指异常回声局限在脏器的某个部位，例如肝脏局灶性改变，应注意报告中描述的局灶位置、大小和数目。二、性质在了解了异常回声的范围后，接下来是了解异常回声的性质。由于超声是物理诊断，因此这性质显然是指物理性质。对局灶性异常，报告中要提供对局灶的物理性质的描述，如是实质性、液性、气性还是混合性的。有彩色多普勒的应进一步描述局灶内的血管是多血管型、少血管型还是无血管型；呈动脉频谱还是静脉频谱；以
11、及血流参数。这些描述是定性的依据。这里还要注意物理性质的动态变化。如肝脓肿随着病情的进展,病灶的物理性质从实质性转变为混合性,再发展为液性。肝癌后期也可以在实质性病灶中出现坏死液化部分。肝癌病灶内的血供，早期以门静脉为主，随着病灶增大，改为肝动脉为主等。在确定物理性质后，临床需要对病灶的良、恶性和可能的病因进行分析。首先从共性开始分析，如果报告描述为病灶边缘毛刺、内部回声不均匀、后方声衰减，彩色多普勒血流显像多血管、呈动脉频谱，则恶性可能大。如果病灶边缘光滑、内部回声均匀、后方增强，彩色多普勒血流显像少血管、呈静脉频谱，则良性可能大。超声医生提供的可能的病因提示往往放在括号内，以有别于物理诊断
12、。这些提示是超声医生根据图像信息，结合临床资料、实验室结果和其他影像学检查进行分析的结果，供临床参考。由于超声往往是首选检查项目，或申请单非常简单，超声医生不可能了解很多的临床资料，因此在描述弥漫性异常和局灶性异常的可能病因时，常采用五级用语：1.“符合?”：如果具有一项确诊指标加两项辅助诊断指标，可以采用“符合?”。如超声在右侧输卵管内发现胚囊、胚芽、胎血管搏动、彩色多普勒超声发现滋养层血管；加上停经史和尿妊娠试验阳性；则描述为：右侧输卵管混合性包块。2.“?不能排除”：如果超声诊断具有确诊指标，而辅助指标不全或缺项，可以采用“?不能排除”。仍举上例，超声在右侧输卵管发现确诊指标：胚囊、胚芽
13、、胎血管搏动或滋养层血管；但停经史不详或尿妊娠试验结果尚未报告；则描述为：右侧输卵管混合性包块。3.“?可能大”：如果超声诊断未发现确诊指标，而两项辅助指标完全，可以采用“?可能大”。如果经腹二维灰阶超声在右侧输卵管发现胚囊、胚芽，但是未发现确诊指标：胎血管搏动或滋养层血管；但有停经史和尿妊娠试验阳性；则描述为：右侧输卵管混合性包块。此时应进一步建议病人进行经阴道彩色多普勒超声检查，因其可以早于经腹超声一周发现胎血管搏动和滋养层血管，减少异位妊娠破裂的危险。4.“?可能“：如果超声诊断不具有确诊指标，而辅助指标也不全或缺项，则可以采用“?可能”。如果腹部超声在右侧输卵管发现胚囊、胚芽样混合型包
14、块，而经阴道超声也未发现确诊指标：胎血管搏动或滋养层血管；但有停经史和/或尿妊娠试验阳性；则描述为：右侧输卵管混合性包块。这时应建议病人作血、尿-HCG测定，诊断性刮宫，经阴道后穹窿穿刺，或腹腔镜检查等，以进一步明确诊断。5.“?待排”：如果超声诊断发现异常，但不具有确诊指标，而辅助指标也不全或缺项，可以采用“?待排”。仍举上例，经腹部超声发现子宫内膜稍增厚，右侧输卵管发现混合性包块，经腹部和经阴道超声均未找到胎血管搏动或滋养层血管；而且停经史不详和/或尿妊娠试验阴性；可以诊断为：右侧输卵管混合性包块。虽然此时输卵管妊娠的诊断依据已经不足，但是还需排除陈旧性输卵管妊娠的可能性。了解这些超声用语
15、的内涵，也就了解了超声医生当时检查进行的深度，为进一步检查提供了信息。众所周知，超声诊断是影像诊断之一，同样存在“同图异病”和“同病异图”的特点，因此超声医生在没有全面了解病情，仅根据超声图像就直接做出疾病诊断，是一种越位服务，是很容易出错的。一旦出错，不论是误诊还是漏诊，都有可能引发医患纠纷。三、关系“关系”是指病灶与周围脏器的关系。在了解了病灶的性质后，要注意报告中关于病灶和周围脏器关系的描述，例如患者右上腹不适、纳差。超声报告胆囊壁增厚呈双层，胆囊内细点状回声增多。如果单纯从胆囊考虑，可能为胆囊炎，但报告同时描述肝脏测径增大，肝区回声偏低、胆管回声增高，就要考虑胆囊改变为肝炎所致，及时进行肝功能检查。又如超声报告腹水，肝脏未发现异常，女性应扫查卵巢，排除卵巢癌；腹腔实质性脏器均未发现异常，应考虑结核性腹膜炎的可能性。如果超声检查时未申请检查周围脏器，则应补查。当然，一个好的超声诊断医生是决不会只根据临床医生的申请脏器进行检查的。多掌握疾病的内在联系是超声医生的基本功之一。反之，一个好的临床医生也不会只根据超声提示就确定诊断的，综合分析是临床医生的基本功。超声基础(操作手法、体位、标准切面、测量位置、及参考值）一操
