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1、据ARDSnet调整 FiO2 和PEEP,40mmHgPaCO2 60mmHg,Plat30cmH2O,降低FiO2维持 88% SpO2 95%,VT不变,降低VT 1ml/kg,Plat30cmH2O,降低FiO2 40%,失败,更改PSV模式，SBT,脱机拔管,成功,FiO20.6， PEEP10cmH2O,肺复张、俯卧位,神经肌肉阻滞剂，ECMO,PaCO2 40mmHg,减慢RR, 镇静镇痛,增加RR,PaCO2达标,PaCO2 60mmHg pH 7.2,PaCO2 60 mmHg pH 7.2,否,是,是,急性低氧性呼吸衰竭有创通气治疗临床路径思路,急性低氧性呼吸衰竭有创通气治
2、疗 临床路径思路,重症基层行 2017-6-22,目的,规范急性呼吸衰竭呼吸治疗 提高急性呼吸衰竭呼吸治疗成功率，降低死亡率,急性低氧性呼吸衰竭,模式选择：VCV,基本参数设置,PEEP：5cmH2O,FiO2:100%,VT：6ml/kg,RR：12-20次/分,据ARDSnet调整 FiO2 和PEEP,40mmHgPaCO2 60mmHg,Plat30cmH2O,降低FiO2维持 88% SpO2 95%,VT不变,降低VT 1ml/kg,Plat30cmH2O,降低FiO2 40%,失败,更改PSV模式，SBT,脱机拔管,成功,FiO20.6， PEEP10cmH2O,肺复张、俯卧位,
3、神经肌肉阻滞剂，ECMO,PaCO2 40mmHg,减慢RR, 镇静镇痛,增加RR,PaCO2达标,PaCO2 60mmHg pH 7.2,PaCO2 60 mmHg pH 7.2,否,是,是,有创机械通气,人工气道 -首选经口气管插管 参数设置 -原则：呼吸力学目标导向 -呼吸模式：VCV，VT:6ml/kg -监测：plat30cmH2O -理想体重计算： -男性理想体重500.91（身高cm-152.4） -女性理想体重450.91（身高cm-152.4）,氧合目标,SpO2在88-95%，或PaO2在55-80mmHg FiO2和PEEP设置,肺复张,适用条件 -FiO2在50%以上才
4、能维持目标氧合的患者，均应做可复张性评估 肺可复张性评估方法 -CT、超声、P-V曲线 PEEP由5-15，满足以下三条之中的两条既是 -P/F升高 -PaCO2下降 -顺应性升高,肺复张方法,最常用SI，控制性肺膨胀，30-50cmH2O，20-40s （40-40） PEEP递增法，麻烦，5cmH2O/2minPIP 40-45 PCV法，PIP 40-45/PEEP 15-20 2min,氧合目标,SpO2在88-95%，或PaO2在55-80mmHg FiO2和PEEP设置,俯卧位通气,适用情况 -PEEP10cmH2O，FiO20.6， Plat28cmH2O时，P/F150的患者
5、时间：至少16小时/天,早期应用神经肌肉阻滞剂,指征： -P/F150 -各种措施实施后 -呼吸窘迫，自主呼吸过强，无法实施小VT 实施 -充分镇痛镇静 评估效果：P/F、plat、气压伤 注意：短期应用24-48小时,PaCO2调整,目标：40mmHgPaCO2 60mmHg，pH7.30 RR调整：6-35次/分 miniECMO -可有效清除CO2， -给超保护小VT通气（3ml/kg）创造条件,ECMO,使用条件 -P/F80，持续6小时 -严重酸中毒，pH7.15 -小VT时，plat仍35 禁忌 -plat30，MV7天 -FiO20.8，MV7天 -血管受限 -晚期病人 -抗凝禁
6、忌,有创通气撤离,神志清楚 循环稳定（多巴胺5ug/kg/min或正肾20ug/min） 呼吸机条件：PSV，FiO20.4，PEEP5cmH2O， Sp0295% 或P/F250 或35mmHgPaCO2 50mmHg 或浅快呼吸指数105,SBT,观察指标 浅快呼吸指数（RR/VT） RR、VT、HR或心律失常、Sp0295% 成功指标 RR/VT 105, 8RR35， VT6ml/kg HR140次/min或变化20% 无新发心律失常 SpO290%,辅助治疗,镇痛镇静 营养支持 主被动活动,谢谢,急性低氧性呼吸衰竭有创通气实战,某天夜间11：00，您在ICU值班，接到急诊打来的电话：
7、 （1）年轻女性，28岁，因“咳嗽、咳痰、发热4天，加重伴胸闷、气喘半天”急诊就诊 （2）身高160cm，体重80kg，RR40次/分，HR150BPM，BP180/110mmHg，烦躁，口唇紫绀，双下肺呼吸音明显减低，面罩吸氧8L/min情况下，SpO2仅在85%,1.呼衰 问题（一）您的意见,A.立即气管插管后收入ICU B.面罩加压给氧，SPO2上升至90%以上后气管插管，收入ICU C.立即收入ICU D.在抢救室应用无创机械通气，氧合改善后收入ICU,您在病房准备有创呼吸机并设置参数,问题二.1：您选择的呼吸模式为 A.容量控制通气模式 B.压力控制通气模式,问题二.2.您选择VCV
8、模式，您设定潮气量为 A.320ml B.480ml C.420ml D.640ml,问题二.3:您选择的初始吸氧浓度为 A.50% B.80% C.100% D.60%,问题二.4：您初始设置PEEP为 A.5-6cmH20 B8-10cmH20 C.10-12cmH20 D.2-3cmH20,病人到达您的ICU，您和同事立即给病人接上呼吸机机械通气，同时监测SPO2等生命体征，这时您发现：呼吸机P-t曲线和监测数值提示，Ppeak45cmH2O，Pplat40cmH2O，而您设置的气道高压报警界值为40cmH2O,呼吸机频繁报警,问题三.你的处置是 A.调高气道压力高限报警值到50cmH2
9、O B.调低设置的潮气量，保持Pplat在30cmH2O以下 C.考虑气道有痰液阻塞，请护士吸痰 D.考虑为病人烦躁导致的人机对抗，给于充分镇静,病人在FiO2100%,PEEP8cmH2O初始设置条件下，SPO2仅能在90%，动脉血气分析提示：PH7.34，PaO2 60mmHg，PaCO2 28mmHg,问题四：您下一步需要 A.肺复张 B.增加PEEP C.根据P-V曲线调整PEEP D.继续观察，30分钟后复查血气,问题五：如果您选择做肺复张，您用何种方法 A.持续肺膨胀 B.PEEP递增法 C.PCV法 D.大潮气量法,问题六：肺复张后，SPO2升高到96%，您的下一步呼吸及调整 A
10、.逐渐减低FiO2维持SPO290% B.增加PEEP维持SPO290%后减低FiO2 C.同时减低FiO2和PEEP D.继续观察，30分钟后复查血气,您调低潮气量为290ml，实施肺复张后将PEEP调到12cmH2O，SPO2维持在95%-96%，您逐渐减低FiO2至60%，SPO2 93%，Pplat 32cmH2O，复查动脉血气：PH：7.27，PaO2：65mmHg，PaCO2：45mmHg,问题七：您下一步机械通气治疗 A.实施俯卧位通气 B.应用神经肌肉阻滞剂 C.增加PEEP到15cmH2O D.增加潮气量,俯卧位通气,适用情况 -PEEP10cmH2O，FiO20.6， Pl
11、at28cmH2O时，P/F150的患者 时间：至少16小时/天,问题八：影响你不愿意实施俯卧位通气的因素是 A.无专用翻身床，人力资源不足 B.管路滑脱的安全性问题 C.压疮安全性问题 D.俯卧位通气不影响预后,问题九：影响您使用神经肌肉阻滞剂的原因是 A.无使用经验 B.担心ICU获得性肌无力 C.神经肌肉阻滞剂不能改善预后 D.增加医院感染和压疮风险,问题十：你准备俯卧位通气的时间为 A.4小时 B.8小时 C.16小时 D.持续俯卧位至氧合不再改善,问题十一：您在给病人应用神经肌肉阻滞剂并实施俯卧位后SPO2上升至99%，Pplat25cmH2O，复查动脉血气：PH 7.25 PaO2
12、：110mmHg，PaCO2：60mmHg，你的处理是 A.继续观察 B.逐步减低FiO2至50%以下 C.逐步减低FiO2至50%以下，增加RR至25次/分，增加vt至320ml D.增加vt至420ml，减低PEEP至8cmH2O,问题十二：您应用神经肌肉阻滞剂持续时间 A.24-48h B.12-24h C.48-72h D.72-96h,经过5天治疗，病情缓解，目前PSV模式，PS 12cmH2O,PEEP 5cmH2O,FiO2 40%,动脉血气分析：PH 7.38 PaO2 150mmHg，PaCO2 42mmHg，您考虑脱机拔管,问题十三：您常用的SBT模式为 A.T管 B.CPAP C.PSV D.智能脱机（Smartcare/ASV）,问题十四：病人俯卧位通气后氧合无改善，FiO2在60%，PEEP：12cmH2O条件下动脉血气分析：PH 7.21 PaO2 50mmHg PaCO2 58mmHg，您的处理 A.根据ARDSnet调整FiO2和PEEP B.高频通气 C.转ECMO中心 D.维持治疗,谢谢聆听,
