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1、急性胰腺炎的护理 肝胆外科六病区 吕玉玲,急性胰腺炎是常见的急腹症，病情轻重之间差别很大。约80%属轻型，非手术治疗多可治愈；重型病情凶险、复杂多变，病理生理涉及到外科基础各个方面，死亡率高达3060%，是普外科工作者研究的热点难点。近几年在治疗方面有很大进步，死亡率日渐下降。,解剖生理,解剖 胰腺属腹膜后器官，横于上腹部第1-2腰椎前方。正常成人胰腺长约15-2Ocm，分头、颈、体、尾四部。 胰头在十二指肠曲内后方，胰尾部近脾门。胰管是胰腺的输出管道。主胰管直径约2-3mm，其近端多与胆总管汇合成壶腹，共同开口于十二指肠乳头。 这种共同通路或开口是胰腺疾病和胆道疾病互相关联的解剖学基础。,十
2、二指肠乳头内有Oddi括约肌。其头、颈部由胰十二指肠上、下动脉供血;体、尾部由胰上、下动脉和脾动脉小分支供血。胰腺的静脉归属门静脉系统。 胰腺的淋巴分别引流到邻近淋巴结，最后注入腹腔淋巴结和肠系膜上淋巴结。胰腺受交感副交感神经的双重支配。,生理 胰腺具有外分泌和内分泌功能。胰腺外分泌产生胰液，每日分泌量约750ml，主要成分为水、碳酸氢盐和消化酶。胰消化酶以胰酶、脂肪酶和胰蛋白酶为主，还有糜蛋白酶、弹力纤维酶、磷脂酶、胶原酶等。胰液的分泌受体液因素，如促胃液素、促胰酶素(胆囊收缩素)、促胰液素及迷走神经的控制，以体液调节为主。,胰腺的内分泌由胰岛的多种细胞构成。其中以B细胞数量最多，分泌胰岛素
3、;A细胞分泌胰高糖素;D细胞分泌生长抑素;还有少数胰岛细胞分泌胰多酶、促胃液素等。当某种胰岛细胞发生病变时，即可出现相应的内分泌失调病症。,急性胰腺炎的定义 急性胰腺炎是指胰腺分泌的消化酶被激活后对自身器官产生消化所引起的炎症，是常见的急腹症之一。分单纯性(水肿性)和出血坏死性(重症)胰腺炎两种。前者病变较轻微;后者是急性胰腺炎的严重类型，表现为胰腺广泛出血、坏死，病情发展快，并发症多，死亡率高。,病因 急性胰腺炎的病因比 较复杂。一般认为，胆汁、胰液逆流和胰酶损 害胰腺组织在发病 中起着重要作用。,(一)胆道疾病 是最常见的病因，占我国急性胰腺炎发病原因的50%左右。当胆总管下端发生结石嵌顿
4、、胆道蛔虫症、oddi括约肌水肿和痉挛、壶腹部狭窄时，即可引起梗阻。梗阻后胆汁逆流入胰管，活化胰酶。梗阻又可使胰管内压力增高，致胰小管和胰腺腺泡破裂，胰液外溢，损害胰腺组织。,(二)酒精中毒或饮食不当 约占我国急性胰腺炎发病原因的30%。酒精可刺激胃酸、促胰液素和胰液分泌增多;可增加oddi括约肌的阻力，导致胰管内压增高，破坏腺泡，对胰腺有直接毒性作用。另外，在饮酒时常食高蛋白、高脂肪食物，更促使胰液过量分泌，在伴有胰管部分梗阻时，即可导致胰腺炎的发生。,(三)代谢异常 1.高脂血症 约5-20% 的急性胰腺炎病人存在 高脂血症，可能与肾炎、 应用外源性雌激素或家 族性高脂血症有关。,2.高钙
5、血症 甲状旁腺功能亢迸 或其他原因可致高钙血 症。后者可以刺激胰酶 分泌和活化、引起胰管 内钙盐沉积、胰管钙化 和形成结石、堵塞胰管。,(四)其他 1.某些药物和毒性物质可以导致急性胰腺炎，如磺胺类药物、糖皮质激素、农用杀虫剂中毒等; 2.上腹部手术可直接或间接损伤胰腺组织 3.经内镜逆行胰管造影检查亦可能导致胰腺损伤，并发急性胰腺炎; 4.特异性感染性疾病：如腮腺炎病毒、肝炎病毒、伤寒杆菌等感染，可能累及胰腺。有少数病人最终因找不到明确的发病原因，被列为特发性急性胰腺炎。,病理 包括局部和全身性病理生理改变。当胆汁、胰液返流或胰管内压增高，使胰腺导管破裂、上皮受损，胰液中的胰酶被激活而引起自
6、身消化作用，出现胰腺充血、水肿及急性炎症反应;称为水肿性胰腺炎。此时若能及时解除梗阻，炎症较易消退。,病理,若病变进一步发展或发病初期即有胰腺细胞的大量破坏，则可形成出血坏死性胰腺炎。,病理,胰蛋白酶原被激活后，可再激活其他多种酶原，如弹力纤维酶可造成血管的严重损害，脂肪酶使中性脂肪分解等，胰腺除有水肿外，被膜下有出血斑甚或血肿，最终导致胰腺及其周围组织的出血和坏死。,病理,胰液广泛侵袭腹膜后和腹膜腔，腹腔有血性腹水;大小网膜、肠系膜、腹膜后脂肪组织发生坏死溶解、与钙离子结合形成皂化斑;浆膜下多处出血或血肿形成;甚至胃肠道也有水肿、出血等改变。,病理,大量胰酶被腹膜吸收入血液，使血淀粉酶和脂肪
7、酶升高，并可通过激活体内多种活性物质的作用，导致多器官功能受损。,重症急性胰腺炎的病程 可归纳为三期，但并非所有病人都有明显三期病程。 急性反应期:自发病至2周左右，因腹腔大量渗出、麻痹的肠腔内液体积聚、呕吐及出血，使血容量锐减，可导致休克、呼吸衰竭和肾衰竭等并发症。,重症急性胰腺炎的病程,全身感染期:发病2周-2月左右，以全身细菌感染、深部真菌感染(后期)或双重感染为主要表现。 残余感染期:发病2-3月以后，主要表现为全身营养不良、后腹膜感染、胰瘘或肠瘘。部分病人可形成胰腺假囊肿、慢性胰腺炎等。,临床表现 (一)腹痛 是主要症状，系胰腺包膜肿胀、胰胆管梗阻和痉挛、腹腔内化学性物质刺激及腹腔神
8、经丛受压所致。常突然发作，呈持续性、刀割样剧痛，位于上腹正中或偏左;有时呈束带状，并放射至腰背部。胆源性胰腺炎常在饱餐后出现腹痛。饮酒诱发的胰腺炎常在饮酒后12-48小时发病。,(二)恶心、呕吐、腹胀 初期病人有较频繁的反射性恶心和呕吐，呕吐后腹痛并不减轻。随病情发展，因肠管浸泡在含有大量胰液、坏死组织和毒素的血性腹水中而发生麻痹，甚或梗阻，腹胀更为明显，并可出现持续性呕吐。,(三)腹膜炎体征 水肿性胰腺炎时，中上腹部中度压痛，常无明显肌紧张。 出血坏死性胰腺炎时，腹膜刺激征明显，上腹部广泛压痛，以左侧更为明显。重度休克时腹膜刺激征反而不明显;叩诊可有移动性浊音;肠鸣音减弱或消失。,(四)皮下
9、出血 仅发生于严重出血坏死性胰腺炎，在起病后数天内出现。主要系外溢的胰液沿组织间隙到达皮下，溶解皮下脂肪使毛细血管破裂出血所致，表现为皮肤出血斑点，腰部蓝-棕色斑或脐周围蓝色改变。,(五)水、电解质紊乱 由于呕吐和胰周渗出，多数病人可有轻重不等的脱水和代谢性酸中毒。呕吐频繁者可有代谢性碱中毒。部分病例可因低血钙而引起手足抽搐。 (六)休克 严重者出现休克症状，表现为脉搏细速，血压下降，呼吸加快，面色苍白，神志淡漠或四肢湿冷，尿少等。有的病人以突然休克为主要 表现。,(七)发热 提示继发胰周感染、胰腺脓肿或肺部感染。体温常超过39度。 (八)黄疸 胆道结石、感染等胆系疾病和胰头水肿压迫胆总管可引
10、起黄疸。病程较长者，可因肝脏中毒性损害而致黄疸。 (九)血糖升高 早期由于应激反应、后期可因胰岛细胞破坏所致。,辅助检查 （一）实验室检查 1、血清淀粉酶 在发病第一天即升高，24小时达高峰。血清淀粉酶升高大于100U/l (正常值28-100U/l)，即提示本病。但其高低并不反映急性胰腺炎的严重程度。严重的出血坏死性胰腺炎，由于腺泡严重破坏，淀粉酶生成减少，淀粉酶值反而不升高。,2、尿淀粉酶 一般在发病12-24小时后上升，下降较缓慢，可持续1-2周。尿淀粉酶明显升高(正常值0-460U/l)具有诊断意义。,(二)影像学检查 l、B超检查 可以发现胰腺水肿及是否合并胆系结石和腹水。水肿性胰腺
11、炎胰腺呈均匀性肿大，而出血坏死性胰腺炎胰腺组织回声不均匀。 2、腹部X线平片 可见横结肠、胃充气扩张，左侧膈肌升高，左下胸腔积液等。 3、腹部CT检查 可见胰腺弥漫性肿大，密度不均匀，边界模糊，胰周脂肪间隙消失，胰内、胰周积液，有助明确坏死部位、胰外侵犯程度和诊断。,(三)腹腔穿刺 对有腹膜炎体征而诊断困难者可行腹腔穿刺。穿刺液外观呈血性混浊，可见脂肪小滴，并发感染时呈脓性。血性腹水的颜色深浅常能反映胰腺炎的严重程度。穿刺液可作淀粉酶测定，若明显高于血清淀粉酶水平，表示胰腺炎严重。,诊断要点 1.病史 常在进高脂肪餐或暴食后发病，或有胆道结石病史。 2.症状和体征 突然发生左上腹剧烈疼痛，伴呕
12、吐。严重者出现休克并有明显腹膜刺激征。 3.血清或尿淀粉酶值 高于正常值 4.影像学检查 尤其CT检查可明确急性胰腺炎的程度和胰周侵犯范围。,处理原则 急性胰腺炎初期、 水肿性胰腺炎及尚无 继发感染者均首先考 虑非手术治疗。,(一)非手术治疗,1禁食与胃肠减压 一般为期2-3周。通过 胃肠减压可减少胰泌素和 胆囊收缩素-促胰酶素的 分泌，减少胰腺外分泌， 并减轻胃潴留和腹胀。,(一)非手术治疗,2.纠正体液失衡和微循环障碍 根据病情，快速经静脉输入晶体液、血浆、人体白蛋白筹，以恢复有效循环血量和纠正酸碱失衡。适当补充低分子右旋糖苷，降低血液粘稠度，有利微循环的改善。,(一)非手术治疗,3.营养
13、支持 早期经中心静脉置管予以肠外营养，待胰腺炎稳定，胃肠功能趋于恢复时，逐步向肠内营养过渡。 4.抑制胰腺外分泌 可应用抑制胰腺分泌或胰酶活性的药物。如静脉泵入思他宁，皮下注射善宁等。,(一)非手术治疗,5.镇痛解痉 对诊断明确、腹痛较重的病人酌情给予阿托品或盐酸派替啶(度冷丁)。勿用吗啡，以免引起Oddi括约肌收缩。 6.抗生素治疗 预防和控制感染，早期应选用广谱抗生素或针对革兰阴性菌的抗生素，发生继发感染后应根据细菌培养和药敏试验结果确定。,(一)非手术治疗,7防治多器官功能障碍 (1)休克 若病人出现低血压，末梢循环不良及心率增快等循环衰竭症状，应在补足血容量的基础上，正确使用血管活性药
14、物，安置中心静脉插管和留置导尿管，监测血流动力学变化，并保持其平稳。,(一)非手术治疗,(2)呼吸功能障碍 当病人出现呼吸困难，动脉血氧分压6OmmHg时，应给予吸氧，必要时予以呼吸机辅助呼吸。 (3)急性肾衰竭 若病人出现少尿甚或无尿，并出现尿毒症的症状，按急性肾衰竭抢救，必要时作血液透析治疗。,(二)手术治疗 清除坏死组织及渗出液，处理胆道病变，去除原发病灶。 1.清除坏死组织 是针对胰腺实质坏死的处理方法。切开胰腺被膜及胰周的后腹膜，彻底清除胰腺和胰周坏死组织，也可行规则性部分或全胰腺切除， 但尽量保留仍然存活的胰腺 组织。必要时，需多次手术 清除胰腺坏死组织。,2.灌洗引流 由于术后胰
15、腺组织可继续坏死，因此，术中须在胰床、胰周、腹腔和盆腔深部留置腹腔冲洗管及双套管负压吸引管，每日进行液体灌洗，以吸出渗液和坏死组织。 3.造瘘 胃造瘘管可避免长期经鼻置管;空肠造瘘管可留待肠道功能恢复时提供肠内营养。,(三)常见并发症的处理 1.出血 重症急性胰腺炎可使胃肠道粘膜防御能力减弱，易引起应激性溃疡出血。主要用H-受体拮抗剂和抗酸药物预防和治疗，胃内出血时可应用冰盐水加血管收缩剂配制的溶液作胃内灌注治疗。腹腔内坏死组织感染可侵蚀邻近脏器和组织(胃、十二指肠、结肠和胰腺本身)，造成局部糜烂、溃疡、出血，严重时可并发脏器穿孔。常需手术止血。,2.胰瘘 大部分急性出血坏死性胰腺炎经引流或坏
16、死组织清除手术后遗有胰瘘，多数病人在3-6个月内可自行愈合。不能自行愈合者，需手术治疗。 3.肠瘘 系胰腺和胰外的坏死组织感染侵犯肠管所致。肠瘘的治疗一般先选用非手术方法，将瘘口与敞开的创口隔开，对于经久不愈的肠瘘，在病情稳定后再行手术治疗。,护理评估 (一)术前评估 1.健康史 有无胆道疾病、酗酒、饮食不当、腹部手术、胰腺外伤、感染及用药等诱发因素。 2.身体状况 了解疾病的性质、严重程度及对手术的耐受性，包括重要脏器功能状态和营养状况。 (1)局部:腹痛的性质、程度、时间及部位，呕吐次数、呕吐物性状及量;腹部体征，尤其是腹膜刺激征、腹胀及肠鸣音变化。,(2)全身情况 病人的营养状况，生命体征，意识、皮肤粘膜色泽、肢体温度、尿量，有无休克及其程度;有无呼吸增快、呼吸音减弱、发绀等征象。 (3)辅助检查 血、尿淀粉酶值的变化，有无水、电解质失衡及凝血功能障碍等。,3.心理和社会支持状况 (1)认知程度:对疾病、拟采取手术及治疗护理的配合知识。 (2)心理承受程度:有无焦虑、恐惧、
