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1、青田县中医院临床药学室 汤叶华,起航圈之成果汇报,针对近段时间药房经常出现的错误率增高的问题: 如：2015.6.10-患者家属来院反应：周日早上（6.7）药房人员将8支鲑鱼降钙素注射液错发成奥曲肽注射液给病人，导致病人将一支奥曲肽注射液注射体内，出现腹痛，全身出汗。 原因：患者一共开了3张处方，用的是3个不同的卡号，第一次拿的是鲑鱼降钙素注射液6支，核对发现少了2支，又全部放回，重新拿出整合的给患者（一盒5支装）。,我们自我分析原因： 1. 四查十对是否已做？ 2. 工作量是否很大，很忙碌？ 3.药剂人员上班是否疲劳过度或是家里有事，心不在焉等私人问题存在？ 4.药房人员缺少，工作量大，忙不
2、过来 5.医生分解处方量多，而且电脑不能自动打印，导致经常会漏打印处方 6.院内借药比较多，经常借药，还药来往的人员多，药剂人员还要抽空出服务这一块工作 7.护士没有核对药品，直接拿走（如米非司酮事件）,8.护理人员也会将住院的药品漏置在药房（如6.10氨溴索口服液） 9.药剂人员没有及时反应上报药品出错的不良事件， 10.责任心不高， 11.没有专一，发药的同时还在谈论私事,需要及时整顿，整改！,什么是品管圈,？,Quality（质量） Control（控制） Circle(圈子）,QCC,部门：青田县中医医院药剂科 2015年8月2016年2月 中药房：50375张 西药房：127895张
3、,圈的组成,圈名： 起航圈 圈的人数：10人 组圈时间：2015年7月 圈长：汤叶华 辅导员：季慧珍，吴旭珍 圈员：周京晓，叶晓武，黄玲丽，叶巧妙，朱玲玲，杜玲君，徐晓微，程娟，叶娇燕 主要业务：审核处方、药品调配、用药指导,组圈的目的： 对院方而言：提高患者对医院的信赖度，有利于医院的发展，提高医院服务质量。 对患者而言：保证患者的用药安全，提高患者对门诊药房服务满意度，提高患者对医院的信任度。 对同仁而言：增强团队的凝聚力，减少差错的发生。提高工作效率，提升自我管理能力。,起航圈的由来 8月3日 我们圈员开会，由药剂科人员投票选出票数最高的圈名与圈徽,起航圈,圈名的蕴意,起航圈： 1.诠释
4、圈徽整体看似船帆的蕴意。 2.代表着爱心与勇气，温馨起航，代表着新生代的力量，就此扬帆起航。,1.整体呈现“P”的形状，;P是伙伴partner的首写字母。寓意互补互助，相互扶持，积极配合，同心共济 2.又是药学pharmzcy的首写字母以及品管圈“品（pin）”字拼音的首写字母,圈徽的含义,3.圈徽主要由西药片剂和中药黄芪枝叶构成，代表中西药相辅相成，诠释药剂科是一个整体 4.字母“P”又由一个个红黄蓝等颜色的半圆构成，类似于彩虹，代表着热情，活力，和谐，自信,圈徽的含义,备选主题,主题评价表,降低 中西药发放差错率,本期活动主题,计划进度表,改善前,改善后,现况把握（改善前）-结果,本次品
5、管圈项目在现况把握阶段利用检查表收集了2015年9月10日至10月10日的检查数据。总错误件数：206件，平均每周发生 51.5件，统计结果如下：,柏拉图（改善前）,柏拉图（改善前)根据80/20法则，数量错误和品项错误,标签错误是导致差错的主要原因（86.89），所以我们将本次改善的重点定为“减少药品数量错误”和“减少药品品项，标签错,改善前每周差错率为：51.75件 目标值设定=25.875件/周 改善幅度=50%,目标设定,方法,人员,环境,材料,药剂人员,人员流动性大,工作疲劳，凭印象习惯性拿药,一品双规,字迹潦草,临床医生,随意退药,打印机卡纸,插队干扰,退药频繁,患者,名称相近,空
6、间布局不合理,包装相似,临时用药无定位,同厂家不同药品,用法用量不规范,易混淆的药品无明显标识,外界噪声干扰,预先备药不充分,临床经验不足,要因分析,没有严格双核,外院处方,对策拟定,改善前：贵重药品柜里去甲肾上 腺素与肾上腺素摆放,改善前：冰箱里药品的摆放,改善前：中医楼西药房,改善前：中药房,2015年11月11日西药房抓阄分柜整理药品,改善前后,改善前后,高危药品柜改善前后,改善后：中医楼西药房,改善后实况,改善后：中药房,现况把握（改善后）-结果,本次品管圈项目在现况把握改善后阶段利用检查表收集了2016年1月1日至1月29日的检查数据。总错误件数：82件，平均每周发生 20.5件，统计结果如下：,效果确认-改善前后数据对比,总差错件数/周,降幅60.2%,数量错误总数,降幅56.2%,效果确认,改善后-改善前, 目标值-改善前,目标达标率=,100%,= 25.875-51.75,20.50-51.75,=120.77%,100%,目标达标率,雷 达 图（无形成果）,检 讨 与 改 进,谢谢！,
