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1、心脏大血管X线诊断（二）,一、风湿性心脏病,风湿性心脏病包括急性和亚急性风湿性心脏炎及慢性风湿性瓣膜病。前者是风湿热的心脏累及，虽可引起影像学改变，但无特异性，诊断主要依据临床体查、化验、ECG，后者是风湿性瓣膜炎的后遗损害，可发生任何瓣膜，以二尖瓣最常见，其次是主动脉瓣和三尖瓣，肺动脉瓣最少。,(一）、临床与病理,年龄2040岁，女性多见，轻者无症状或活动后心悸气促，重者活动受限、心衰。 二尖瓣狭窄：症状较早，咯血、肺水肿。心尖区闻及舒张期隆隆样杂音，舒张期震颤。 二尖瓣关闭不全：症状较晚。心尖区闻及收缩期吹风样杂音。向腋窝传导，可扪及收缩期震颤。 主动脉瓣损害：可有心绞痛。狭窄严重时有头晕
2、、晕厥、猝死，胸骨右缘第2肋间闻及粗糙的喷射性收缩期杂音，并向颈部传导。主动脉关闭不全时，胸骨左缘第34肋间闻及吹风样舒张期杂音。,(一）、临床与病理,三尖瓣狭窄：胸骨左缘第45肋间闻及舒张期杂音。三尖瓣关闭不全时：胸骨左缘第45肋间闻及收缩期杂音。 病理：瓣膜肿胀，赘生物形成，瓣口缩小，腱索纤维化、短缩、牵拉，瓣膜移位。 粘连导致狭窄加重；收缩、变形、移位导致瓣叶关闭不全。,(二）、X线表现与血液动力学,1、二尖瓣狭窄 二尖瓣狭窄,左房血进左室受阻,左房压,左房, 主动脉结、左室 肺静脉压, 肺淤血, 右室,表现：左心房重度增大右心室增大主动脉结、 左室缩小肺淤血二尖瓣钙化二尖瓣型心 。,(
3、二）、X线表现与血液动力学,2、二尖瓣关闭不全 二尖瓣关闭不全,左房接受左室血,左房血,左房, 左室, 肺淤血, 右室,表现：左心房增大左心室增大 右心室增大肺淤血主动脉 可正常或缩小二尖瓣型心 。,(二）、X线表现与血液动力学,3、主动脉狭窄：,左心室,左心房,肺静脉压,肺淤血 ,左心室、主动脉搏动,4、主动脉关闭不全 ,左室,左房,肺静脉压, 升主动脉、主动脉普遍扩张,二、冠状动脉粥样硬化性心脏病,冠心病：冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。我国发病率在心脏病中为第三位。 临床与病理：冠心病、病变：动脉内膜 早期：内膜下脂质沉着纤维组织增生形成血管腔内隆凸的粥样硬
4、化性斑块斑块增大或斑块溃疡血栓形成管腔狭窄阻塞。,二、冠状动脉粥样硬化性心脏病,管腔狭窄76% 狭窄程度：级 级以下或有侧支循环，临床可无症状； 级以上或侧支循环不好：心脏损害。,二、冠状动脉粥样硬化性心脏病,轻者：供血不足见于心脏活动增加时（运动），心肌暂时性缺血（劳力型心绞痛）； 重者：痉挛，斑块出血，血栓形成，管腔完全梗阻心肌急性梗死。 临床表现：隐性冠心病；心绞痛；心肌梗死；梗死后并发症：心律紊乱，心力衰竭；原发性猝死； 临床诊断：症状，体征，ECG，生化酶等；,二、冠状动脉粥样硬化性心脏病,X-RAY表现： 隐性冠心病与心绞痛，X线阴性；心肌梗塞：半数以上无异常X线表现。 少数可以有
5、：1、心影呈主动脉型或普大型； 2、心影不同程度增大，以左室为主；心功能不全时有左房和右室大； 3、左心室边缘区域搏动减弱或消失；少数可出现反向搏动，不规则搏动； 4、左心衰时，肺静脉压增高； 5、急性梗死后数日至数月内，出现心包炎，胸膜炎，肺炎，称心肌梗死后综合症；,二、冠状动脉粥样硬化性心脏病,另外：1、形成室壁瘤时，可见左室缘局限性彭突；局部搏动减弱，消失或反向；有纵隔心包粘连。 2、有室间隔穿孔时，双侧心室在短时间内增大，以左室增大为主，且肺部同时出现肺充血与肺静脉压增高； 3、乳头肌断裂或功能不全时，肺静脉压进行性升高，左心房增大。 冠脉造影：可显示管腔狭窄，闭塞，瘤样扩张，龛影，痉
6、挛，侧支循环情况。,三、房间隔缺损,（一）、临床与病理：房缺是最常见的先天性心脏病之一，可分为第一孔型（原发孔型）和第二孔型（继发孔型）；后者多见。 正常时：左心房平均压 8-10mmHg. 右心房平均压 4-5mmHg.,三、房间隔缺损,当房间隔有缺损时：左房血右房右室肺。肺动脉压一般正常或轻度升高。显著升高则少见，且多发生于成年人。 重度肺动脉高压，右心衰时可致双向分流紫绀。 症状：心悸、气促、重度活动受限、紫绀、右心衰；,三、房间隔缺损,体征： 胸骨左缘第二至三肋间可闻及收缩期杂音。 ECG：不完全性右束支传导阻滞，右心室增大。 造影：左房右房。,三、房间隔缺损,（二）线表现：心影呈“二
7、尖瓣”型，心胸比率增大，其中半数以上病例为中度以上增大。右心房、右心室增大，肺动脉段明显突出，主动脉结正常或变小，肺动脉段及肺门动脉搏动增强，后者被称为“肺门舞蹈征”。肺充血肺动脉高压。 心血管造影：左心房造影时，右心房立即显影。可判断分流量的多少及缺损的解剖部位。,四、法洛四联症,包括肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨和右心室肥厚。是紫绀型心血管畸形中最常见者。 （一）临床与病理： 肺动脉狭窄：多为中一重度，可累及漏斗部、肺动脉瓣环、肺动脉瓣膜、主肺动脉及左、右肺动脉分支。其中，以漏斗部狭窄或合并肺动脉瓣环、瓣膜部狭窄多见；室间隔缺损大多位于膜部，直径一般为1一2.5cm。主动脉根部多向右向
8、前方移位，骑跨于室间隔之上，管径增粗，常为变细的主肺动脉的倍。,四、法洛四联症,右心室肥厚为继发性改变，与肺动脉狭窄有关。 法洛四联症时，由于室间隔缺损通常较大使左、右心室和主动脉压力接近，右向左的分流量主要取决于肺动脉狭窄的程度。肺动脉狭窄越重、右心室射血阻力越大，经室间隔缺损的右向左分流量也就越大，体动脉血氧饱和度就越低紫绀。,四、法洛四联症,临床上，患者发育迟缓，活动能力下降，常有气急表现，喜蹲踞或有晕厥史。紫绀多于生后个月出现，伴杵状指（趾）。听诊于胸骨左缘肋间可闻及较响亮的收缩期杂音，可们及震颤。,四、法洛四联症,（二）影像学表现： 轻型（无紫绀型）线表现与单纯肺动脉狭窄或室间隔缺损
9、相似； 常见型法洛四联症有紫钳，肺动脉狭窄较重，室间隔缺损较大时X 线可见心尖圆钝上翘，肺动脉段稍凹或平直，升主动脉、主动脉弓增宽，整个心影呈“靴形”，但心胸比率不大或仅轻度增大。肺门阴影多缩小，肺内血管纹理稀疏、纤细。,四、法洛四联症,重型法洛四联症紫绀明显、肺动脉重度狭窄或闭锁，室间隔缺损大其线表现基本同常见型，但心胸比率常有较明显的增大，肺门阴影显著缩小或无明确的肺门结构，肺血减少更加明显，且肺野内出现支气管动脉形成的网状侧枝循环影。,四、法洛四联症,血管造影表现 ： 左心室及主动脉的提前显影。后者向右及前方移位并扩大，骑跨于室间隔上。 肺动脉狭窄的部位、范围和程度可被清楚显示。主肺动脉
10、及左、右分支变细或狭窄。 右心室肥厚。右心房及腔静脉可有扩张。,正位（左图）平片示两肺肺血管减少、细小。肺门阴影亦缩小。心脏轻度增大，扁平如靴状，心尖圆钝，轻度翘起。右心室及右心房增大，肺动脉段凹陷。主动脉弓部增宽。升主动脉右移，上腔静脉亦右移。左前斜位（右图）示心前缘丰隆，心尖向后方翘起。,五、心 包 炎,（一）概述： 本病是指发生于心包脏、壁层的炎性病变；病因可为感染性，如结核杆菌、病毒、化脓性细菌。真菌、梅毒螺旋体、寄生虫等。以结核感染最为常见；也可为非感染性，如外伤、肿瘤、尿毒症、粘液水肿以及自身免疫性疾病。,五、心 包 炎,（二）临床与病理 心包炎时，心包脏、壁层间可仅有以纤维蛋白为
11、主的渗出物，表面粗糙呈绒毛状。 由于无明显渗液，称为干性心包炎。 而另有一类心包炎，心包腔内有数量不等的渗液，称湿性心包炎、渗出性心包炎或心包腔积液。 依病因不同，积液性质可为浆液性、浆液血性、血性、化脓性或乳糜性等。,五、心 包 炎,心包具有相当强的韧性。当积液缓慢增长时，它可逐渐扩张，容纳L 的液体。 少量积液或缓慢增长的大量积液时，心包腔内的压力不升高或仅轻度升高。迅速增长的少量积液或超过心包代偿能力的大量积液时，心包腔内压力升高，心室舒张受限，体肺静脉回流受阻和压力升高，临床出现心包填塞的症状、体征，严重者循环几乎呈停滞状态，患者休克或死亡。,五、心 包 炎,干性心包炎： 患者常诉胸痛
12、。主要体征为心包摩擦音。 心包腔积液时，查体可见颈静脉怒张、心尖搏动减弱或消失、心浊音界向两侧扩大、心音低钝遥远、血压和脉压降低等。,五、心 包 炎,缩窄性心包炎：为心包脏、壁两层之间发生粘连，并形成坚实的纤维结缔组织，明显限制心脏的收缩和舒张活动。厚度可达1 以上，一般以心室面，包括隔面增厚、粘连为显著。 右心室受压，舒张受限，静脉回流到右心房受阻，引起静脉压升高，颈静脉充盈，上腔静脉扩张、肝大、腹水、浮肿等。 左心室受压，舒张受限，左心房和肺静脉压升高。心排出量随之减少，造成脉压下降。当二尖瓣囗部位被心包纤维瘢痕包绕时，可引起肺循环淤滞，左心房亦可增大。,五、心 包 炎,（三）线表现： 1
13、、干性心包炎线检查时无异常表现。 2、湿性应大于300ml时才能发现。 心缘正常弧段消失，心影向两侧普遍扩大，呈烧瓶状或球形。 由于体静脉向右心房的回流受阻，上腔静脉增宽。 由于心包在心底部的附着处高于心与大血管的交界处，心影的增大可向上越过心与大血管交界水平，使主动脉影缩短。,五、心 包 炎,心缘搏动减弱或消失，而心包外的主动脉搏动正常。 右心房、右心室血量的减少使肺纹理减少或不显。 如合并左心衰竭，可有肺静脉压力升高表现。,五、心 包 炎,缩窄性心包炎的线表现： 心影大小正常或轻度增大，也可中度增大； 心两侧或一侧心缘变直，各弧分界不清，心脏外形呈三角形或近似三角形较多见，亦可呈球形或其他
14、形状； 心脏搏动一般明显减弱或消失； 心包钙化是缩窄性心包炎的特征性表现； 左心房压力增高时出现肺淤血现象； 胸膜增厚、粘连。,六、主动脉夹层,（一）概述： 主动脉中膜的弹性纤维和平滑肌因各种原因如高血压、马凡综合征受到损害或有发育缺陷时，其连同内膜可被撕裂，血流可自破口进人中膜内，形成主动脉的壁内假腔，即主动脉夹层。 本病多见于中老年人，的病例有高血压病史或高血压，男性患者比女性患者多二倍。继发于马凡综合征者，则多为青壮年。,六、主动脉夹层,Debakey将本病分为三型： I型，夹层波及升主动脉、主动脉弓、降主动脉并延至腹主动脉中远段，破口多位于升主动脉； II型，夹层局限于开主动脉、主动脉
15、弓，破口多位于升主动脉； III型，夹层位于主动脉弓和降主动脉。可向远侧扩展。III型又分为两个亚型：III甲型，夹层局限于胸段降主动脉；III乙型，夹层延至腹主动脉远端。,六、主动脉夹层,（二）临床与病理 以上病例可在主动脉壁的内膜上见到一横行破口。 主动脉腔被分为真、假腔两个部分，通常真腔较假腔为窄，且有变形。 急性主动脉夹层最常见的症状是突发剧烈的胸、背疼痛，可向颈及腹部放射。常伴有心率增快、呼吸困难、恶心呕吐、少尿或无尿，肢体血压、脉搏可不对称。慢性病例可无症状，仅在影像学检查时被发现。,六、主动脉夹层,（三）线表现： 急性主动脉夹层时，短期内可见纵隔或主动脉阴影明显增宽，搏动减弱或消失，边缘模糊，主动脉壁的钙化明显内移。破入心包或有主动脉瓣关闭不全时，心影明显扩大。破人胸腔时，可见胸腔积液征象。 慢性主动脉夹层时，上纵隔阴影增宽，主动脉广泛或局部扩张，有时外缘呈波浪状。主动脉钙化明显内移，左心室可因主动脉瓣关闭不全而增大。,谢谢！,
