《超声报告的书写》由会员分享，可在线阅读，更多相关《超声报告的书写（10页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、为了适应公司新战略的发展，保障停车场安保新项目的正常、顺利开展，特制定安保从业人员的业务技能及个人素质的培训计划超声报告的书写超声诊断报告书写规范一、一般项目：患者姓名、性别、年龄、检查号、检查和报告日期、住院或门诊号、申请科室、病案号、床位号等，所用仪器设备名称；二、标题及副标：检查部位、检查体位三、超声所见：应在全面观察基础上，分清主次，按重要性次序描述声像所见，与诊断有关的阴性结果应加以说明，复查时应与原检查进行对比，附与诊断有关的声像图；四、提示或印象：应以声像表现为依据，结合有关临床资料进行综合分析，得出合乎客观的结论。一般分为肯定性诊断、否定性诊断、可能性诊断及征像性诊断。对后两种
2、诊断，可以建议行其它方法进一步检查；五、签名：签名前按查对程序检查报告内容，注意报告内容是否错漏；签名必须清晰工整，实习、进修人员需经带教老师签审后方可发报告。超声诊断报告单书写规范超声显象报告是将超声探测到的全部信息，用数据、文字、绘图、照片或录象等方式记录下来，结合病史体征和他检查进行综合分析，提出诊断意见，供临床参考，是告诉受检者的凭据。报告单书写要求如下：1、一般项目包括姓名、年龄、性别、婚否、门诊号、住院号、超声号和图象记录方式等。2、脏器径线和病灶大小的测量值。3、图象分析将超声扫查所获得的全部信息，提取对诊断有价值的部分，用超声术语，作简明扼要的描述。包括脏器的外形、大小、部位、
3、回声等等，表面是否光滑，境界是否清楚，眦邻关系，也应用必要的描写。4、图象记录采用各种图象记录方式，将典型图象记录下来，加以说明，使临床医师一目了然。5、超声提示根据前面四项的内容，结合临床提出确切的诊断意见，如同一患者有向种疾病，应把诊断明确的疾病放在首位。超声检查正常结论：某脏器超声检查未见明显异常。超声检查异常影像结论应包括：明确的超声结论：当某一病变具有鲜明的声像特征和高度的特异性时，可下充分肯定的或否定的诊断，如胆囊结石等。部分明确的结论：如肝脏声像图显示一囊性病变，虽难以做出肯定性诊断，但是可明确做出解剖定位诊断和物理性质诊断。不明确的超声结论：若声像图发现某一区域有异常，难以作出
4、肯定性诊断、或病灶来源时，可以对所见声像图进行客观描述，结合有关资料作出恰当的提示性推断，供临床参考。6、提出建议通过超声扫查，如有下列情况者应提出建议：由于种种原因检查的脏器显示不清，建议复查；暂时不能明确诊断者，建议随访或观察；需进一步明确诊断者，如发现肾积水，为明确肾积水原因，建议作进一步检查；其他一些原因。7、签名和日期，检查者亲笔签名，请上级医师会诊者应有相应的签名，做到双签名。若报告单用计算机打印方式生成，若由打字员录入报告者，医生应在报告单打印前做好审核，必要时录入者签名。报告单时间应精确到分。8、遇到特别急重症患者检查后需及时抢救时可以口头形式报告临床医师，但最终以正式书面报告
5、为准。9、在任何情况下不得出具虚假报告。一张理想的超声报告单，应按以上六个方面逐项书写，做到字迹清楚、语言精练、重点突出、测量准确、超声术语运用确切、论述内容层次清楚、超声诊断和建议恰当。超声报告单复核、报告签发制度目前主要针对疑难病例及特殊病例进行复核，随着超声工作站在超声科室的普及，逐步推行全部病例的复核。1、复核医师应由主治医师或主治医师职称以上者担任，核对申请单中要求、诊断过程中的问题及正式报告单的审核。2、复核医师应对超声检查申请单上的项目及要求与报告单上已检脏器及内容逐项核对。发现申请单上内容或要求与超声诊断范围不符时，应与开单医师联系商榷；发现报告单受检内容与申请单不符或漏检时，
6、应通知患者复查。3复核医师应对报告单的上项、中项、下项一一核对，不留缺项。4复核医师应在审核报告中修正不规范或错误术语及描述用词；统一描述内容与诊断的一致性。发现问题后应提出对患者进行复查或进行有关检验或其他医学影像学检查的建议。5复核医师在申请单要求以外的超声检查阳性发现，亦需在报告单上写出。6复核医师应在报告单上签名。超声检查准确性受诸多因素影响，如患者自身因素、设备因素、检查者因素等。超声报告是影像检查结果，要以病理诊断或临床最后诊断为准，与超声检查相关的医疗活动应充分与临床医生沟通。在发送超声检查报告时要将上述情况明确告知受检者附：一、常用医学超声图像术语一、回声强度定名1、无回声：无
7、点状及其他形状的回声，呈一片黑色暗区。2、低回声：病变回声辉度低于周围正常组织。3、等回声：病变回声辉度与周围正常组织几乎相等。4、高回声：病变回声辉度高于周围正常组织。二、回声形态定名1、光点：细小的亮点回声，直径通常小于。2、斑状强回声：为片状明亮回声，直径。3、团状强回声：为大于的团样明亮回声。4、带状强回声：为线条样明亮回声。5、环状强回声：为圆环状明亮回声。6、透声：声波能良好地透过组织或病变，致后方回声增强。7、声影：声波传播途径中，因反射吸收等因素，使声能大量衰减，阻碍声的传播，引起回声明显减弱。三、特征性超声图像描述1、靶环征：病灶中央呈等回声小团块，四周有较宽的弱回声环。2、
8、牛眼征：为强或等回声团块，周围有环状暗带，团块中央液化，酷似牛眼。3、平行管征：胆管增粗与门静脉内径相似，形成平行管征。4、慧星征：团块强回声后方有数条平行的条状回声。5、假肾征：声像的形状像肾脏，但并非为肾脏。6、声晕：实性肿块周围出现圆环状暗带。7、卫星征：病灶周围出现小病灶，犹如卫星环绕。8、镶嵌征：瘤体内包含小肿瘤，瘤体之间互相有隔带。XX-10-22修订超声报告单书写、签发、复核制度临床对超声检查的需求量大，临床医师在开具超声检查申请单时应仔细询问病史，认真进行体格检查。超声检查申请单可手写开单亦可电子申请单形式，填写申请单时应完整填写简要病史、体检发现、其他医学影像报告与有关检验结
9、果，并写明检查目的、要求和部位。草率填写的申请单，以及手写时字迹潦草，无法辨认时常可导致检查报告的质量下降，其责任不在超声科室。对于需行超声复查的病人，必须填写原超声号，(来自:写论文网:超声报告的书写)以便与前次作相应比较。由于超声检查报告是临床诊治的重要参考依据之一，又是法律纠纷处理中的参考资料，所以必须认真客观地详细描述检查内容，供临床医师参考。遇特殊疑难病例时，及时与送检医师沟通检查情况。报告中专业用词必须是统一的、科学的、通用的超声医学术语。超声检查报告单书写基本要求：1针对性根据超声检查所见对申请单提出的问题给与有针对性的阐述，做出明确的肯定或否定的回答。2客观性应对病变的部位、形
10、态、大小、数目、回声特点、动态变化及毗邻关系等进行准确的客观描述。重要的阴性所见也应描述，供鉴别诊断参考。3独立性超声检查只是临床检查的一种手段，因此对超声图像的分析必须注意参考临床表现。任何结论不能脱离临床表现，但也不能脱离声像图的客观表现去迎合临床诊断。4系统性有的病变在其发展过程中，声像图也会出现动态变化，有必要进行系统的超声随访来复核最初的诊断，超声诊断报告应正确地把这种变化反馈给临床。5科学性如不能直接用临床疾病的术语来描述病变的声像图表现，则不能只描述某幅图像的平面特点而不注意描述病变的立体形态。6真实性手写超声检查报告单必须字迹应工整、清晰，无错字、无涂改；计算机打印方式生成电子
11、报告中无错字、无涂改。只出具1次超声诊断报告单，经诊断医师签字生效。在任何情况下不得出具不真实的超声诊断报告单。规范化超声检查报告中的结论书写要求：1按可能性大小依次提示，以下做举例说明：“符合?”：如果具有一项确诊指标加两项辅助诊断指标，可以采用“符合?”。如超声在右侧输卵管内发现胚囊、胚芽、胎血管搏动、彩色多普勒超声发现滋养层血管，加上停经史和尿妊娠试验阳性，则诊断结论为：右侧输卵管混合性包块。“?不能排除”：如果超声诊断具有确诊指标，而辅助指标不全或缺项，可以采用“?不能排除”。仍举上例，超声在右侧输卵管发现确诊指标：胚囊、胚芽、胎血管搏动或滋养层血管，但停经史不详或尿妊娠试验结果尚未报
12、告，则诊断结论为：右侧输卵管混合性包块。“?可能性大”：如果超声诊断未发现确诊指标，而两项辅助指标完全，可以采用“?可能性大”。如果经腹二维灰阶超声在右侧输卵管发现胚囊、胚芽，但是未发现确诊指标：胎血管搏动或滋养层血管，但有停经史和尿妊娠试验阳性，则诊断结论为：右侧输卵管混合性包块。此时应进一步建议病人进行经阴道彩色多普勒超声检查，因其可以早于经腹超声一周发现胎血管搏动和滋养层血管，减少异位妊娠破裂的危险。“?可能”：如果超声诊断不具有确诊指标，而辅助指标也不全或缺项，则可以采用“?可能”。如果腹部超声在右侧输卵管发现胚囊、胚芽样混合型包块，而经阴道超声也未发现确诊指标：胎血管搏动或滋养层血管
13、，但有停经史和/或尿妊娠试验阳性，则诊断结论为：右侧输卵管混合性包块。这时应建议病人作血、尿-HCG测定，诊断性刮宫，经阴道后穹窿穿刺或腹腔镜检查等，以进一步明确诊断。“?待排除”：如果超声诊断发现异常，但不具确诊指标，而辅助指标也不全或缺项，可以采用“?待排除”。仍举上例，经腹部超声发现子宫内膜稍增厚，右侧输卵管发现混合性包块，经腹部和经阴道超声均未找到胎血管搏动或滋养层血管，而且停经史不详和/或尿妊娠试验阴性，可以诊断为：右侧输卵管混合性包块。虽然此时输卵管妊娠的诊断依据已经不足，但是还需排除陈旧性输卵管妊娠的可能性。2按分级作提示：一级诊断有典型的声像图，仅凭超声即可明确诊断，如胆石症、
14、囊肿、多囊肝、多囊肾、妊娠。二级诊断有明显的声像图异常，可提示或符合某种临床诊断，这时可以在结论中提出可能的诊断及必要的鉴别诊断。如：肝右叶实性占位性病变。如不能从图像资料作出疾病确定诊断者，不提示病名诊断。三级诊断声像图上有异常所见，但无法解释或提示何种疾病，可直接描述而不作任何结论。四级诊断未能在检查部位发现异常。五级诊断由于某些因素的干扰，未能得到满意的供诊断用的超声图像，应在诊断报告中予以说明。如腹腔胀气胰腺显示不清。复核、报告签发制度目前主要针对疑难病例及特殊病例进行复核，随着超声工作站在超声科室的普及，逐步推行全部病例的复核。1复核医师应由主治医师或主治医师职称以上者担任，核对申请
15、单中要求、诊断过程中的问题及正式报告单的审核。2复核医师应对超声检查申请单上的项目及要求与报告单上已检脏器及内容逐项核对。发现申请单上内容或要求与超声诊断范围不符时，应与开单医师联系商榷；发现报告单受检内容与申请单不符或漏检时，应通知患者复查。3复核医师应对报告单的上项、中项、下项一一核对，不留缺项。4复核医师应在审核报告中修正不规范或错误术语及描述用词；统一描述内容与诊断的一致性。发现问题后应提出对患者进行复查或进行有关检验或其他医学影像学检查的建议。5复核医师在申请单要求以外的超声检查阳性发现，亦需在报告单上写出。目的-通过该培训员工可对保安行业有初步了解，并感受到安保行业的发展的巨大潜力，可提升其的专业水平，并确保其在这个行业的安全感。
