重性精神疾病患者个人信息补充表 (2)

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1、重性精神疾病患者个人信息补充表姓名： 编号监护人姓名 与患者关系监护人住址 监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话知情同意1 同意参加管理 0 不同意参加管理签字： 签字时间 年 月 日初次发病时间 年 月 日既往主要症状1 幻觉 2 交流困难 3 猜疑 4 喜怒无常 5 行为怪异 6 兴奋话多 7 伤人毁物 8 悲观厌世 9 无故外走 10 自语自笑 11 孤僻懒散 12 其他 /门诊1 未治 2 间断门诊治疗 3 连续门诊治疗 首次抗精神病药治疗时间 年 月 日既往治疗情况住院 曾住精神专科医院/综合医院精神 专科 次 目前诊断情况 诊断 确诊医院 确诊日期 最近一次治疗效果1 痊愈 2

2、好转 3 无变化 4 加重 患病对家庭社会的影响1 轻度滋事 次 2 肇事 次 3 肇祸 次 4 自伤 次 5 自杀未遂 次 6 无关锁情况 1 无关锁 2 关锁 3 关锁已解除 经济状况 1 贫困，在当地贫困线标准以下 2 非贫困 3 不详 专科医生的意见(如果有请记录)填表日期 年 月 日 医 生 签 字填表说明1对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案 时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。在随访中发现个人信息有所 变更时，要及 时变更。2监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。3监护人住址及监护人电话：填写患者 监护人目前的居住地址及可以随 时联系的电话。4初次发病时间：患者

3、首次出 现精神症状的时间，尽可能精确，可只填写到年份。5既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时 的情况，填写患者曾出 现过的主要症状。6既往治疗情况：根据患者接受的 门诊和住院治疗情况填写。首次抗精神病药治疗时间，尽可能精确，可只填写到年份。若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0”，住过院的填写次数。7目前诊断情况：填写患者目前所患精神疾病的 诊断名称，并填写确诊医院名称和日期。8患病对家庭社会的影响：根据患者从第一次 发病到填写此表之 时的情况，若未 发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰

4、乱秩序，但没有造成生命财产损 害的，属于此 类。肇事：是指患者的行为触犯了我国治安管理处罚法但未触犯刑法，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人 轻、重 伤的。肇祸：是指患者的行为触犯了刑法，属于犯罪行 为的。9关锁情况：关锁指出于非医 疗目的，使用某种工具（如 绳 索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。10经济状况：指患者经济状况。贫困指低保户。11专科医生意见：是指建档时 由家属提供或患者原治疗医 疗机构提供的精神专科医生的意见。如没有相关信息则填写 “无”。附件 2重性精神疾病患者随访服务记录表姓名： 编号随访日期 年 月 日危险性 0 （0 级） 1（1 级） 2(2 级) 3(3

5、级) 4(4 级) 5（5 级） 目前症状1 幻觉 2 交流困难 3 猜疑 4 喜怒无常 5 行为怪异 6 兴奋话多 7 伤人毁物 8 悲观厌世 9 无故外走 10 自语自笑 11 孤僻懒散 12 其他 /自知力 1 自知力完全 2 自知力不全 3 自知力缺失 睡眠情况 1 良好 2 一般 3 较差 饮食情况 1 良好 2 一般 3 较差 个人生活料理 1 良好 2 一般 3 较差 家务劳动 1 良好 2 一般 3 较差 生产劳动及工作 1 良好 2 一般 3 较差 9 此项不适用 学习能力 1 良好 2 一般 3 较差 社会功能情况社会人际交往 1 良好 2 一般 3 较差 患病对家庭社会的

6、影响1 轻度滋事 次 2 肇事 次 3 肇祸 次 4 自伤 次 5 自杀未遂 次 6 无关锁情况 1 无关锁 2 关锁 3 关锁已解除 住院情况0 从未住院 1 目前正在住院 2 既往住院， 现未住院 末次出院时间 年 月 日 实验室检查 1 无 2 有 服药依从性 1 规律 2 间断 3 不服药 药物不良反应 1 无 2 有 治疗效果 1 痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 是否转诊1 否 2 是 转诊原因： 转诊至机构及科室： 药物 1： 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg药物 2： 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg用药情况药物 3： 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg1 生活劳

7、动能力 2 职业训练 3 学习能力 4 社会交往 5 其他 康复措施/本次随访分类 1 不稳定 2 基本稳定 3 稳定 0 未访到 下次随访日期 年 月 日 随访医生签名填表说明1.目前症状：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。2.自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确 认识和分析自己病 态表现的能力。自知力缺失：患者否认自己有病。3.患病对家庭社会的影响：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。4实验室检查

8、：记录从上次随 访到此次随访期间的实验室 检查结果，包括在上 级医院或其他医院的检查。5服药依从性：“ 规律”为按医嘱服药， “间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足， “不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。6药物不良反应：如果患者服用的 药物有明显的药物不良反 应， 应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。7此次随访分类：根据从上次随 访到此次随访期间患者的 总体情况进行选择。未 访到指本次随访阶段因各种情况未能直接或间接访问到患者。8是否转诊：根据患者此次随 访的情况，确定是否要 转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。9用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。10康复措施：根据患者此次随 访的情况， 给出应采取的康复措施，可以多选。11下次随访日期：根据患者的情况确定下次随 访时间，并告知患者和家属。