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1、1,施兴江,第五章 麻醉病人的护理,2,学习目标,识记： 1、复述麻醉、全身麻醉、吸入麻醉、静脉麻醉、局部麻醉、椎管内麻醉、蛛网膜下腔阻滞、硬脊膜外阻滞、基础麻醉、复合麻醉的概念 2、叙述常用麻醉前用药的种类及使用目的 3、列举常用麻醉的主要并发症 4、叙述全身麻醉期间和麻醉恢复期主要监测指标和临床意义,3,学习目标,理解： 1、比较不同麻醉方式的特点 2、分析常见麻醉的主要并发症出现的原因 运用： 1、为麻醉前病人提供健康指导 2、识别麻醉病人出现的并发症，并提出相关处理措施 3、为麻醉期间及麻醉恢复期病人提供监护,4,主要内容,1、概述 2、麻醉前工作 3、局部麻醉 4、椎管内麻醉 5、全
2、身麻醉,5,第一节 概 述,一、麻醉学的范畴和内容: （一）麻醉学： 是研究临床麻醉、重症监护治疗、急救复苏、疼痛治疗的理论与技术的一门发展中的学科。 （二）麻醉 利用药物或物理的方法，使病人的整体或局部暂时失去痛觉，达到手术无痛的目的。 二、麻醉发展过程：,6,第一节 概 述,（一）我国古代： 1、周代（公元前约500年）扁鹊曾以“毒酒”使病人醚死而进行手术，术后“即悟如初”。 2、汉代（公元141203年）著名的外科医生华佗，曾用“麻沸汤”施行麻醉，效果良好，可惜以上均失传。,7,第一节 概 述,（二）西方： 外科手术最早在无麻醉下进行，病人之痛苦是难以想象的。有的采用放血使病人昏迷的方法
3、，在今天看来显然是不可采用的。 1、1844年美国乡村医生龙格成功的实行了两次乙醚麻醉，但未被当时世界知悉。 2、1846年美国医生摩屯成功的当众作了乙醚麻醉的示范,效果好，被广泛推广于世，为近代麻醉学的开始。,8,第一节 概 述,乙醚麻醉成功40年后，局麻药也得到发展， 1、1884年德国一名医生将可卡因滴入眼内而使组织麻木， 2、1905年普鲁卡因问世，至今仍为理想的局麻药。 3、20纪20年代中叶，才有了专业麻醉科，并不断的得到发展与提高。,第一节 概 述,三、麻醉方法： （一）针麻：体、面、耳等。 （二）全身麻醉： 1、吸入麻醉， 2、静脉麻醉， 3、低温麻醉。 (三)局麻： 1、表面
4、麻醉， 3、区域阻滞麻醉， 2、局部浸润麻醉， 4、神经干、丛阻滞麻醉。,10,第一节 概 述,（四）椎管内麻醉： 1、腰麻（蛛网膜下腔阻滞麻醉） 2、硬膜外麻醉， 3、骶管麻醉。 (五)复合麻醉, (六)基础麻醉。,11,第二节 麻醉前工作,一、麻醉前病情评估: （一）掌握病情： 详细了解病情，病程，全身主要器官的功能（心、肝、肺、肾）及代偿情况，以往是否做过手术，用过什么麻药等。 （二）病情分级：,12,病情分级,第二节 麻醉前工作,第1级 没有全身性疾病，仅有局部的病理改变。,第2级 有轻度到中度脏器（心、肝、肺、肾和中枢神经系统）病变，但 其功能代偿良好。,第3级 有重度脏器（心、肝、
5、肺、肾和中枢神经系统）病变，但其功 能尚能代偿。,第4级 有危及生命的全身性疾病。,第5级 存活机会小，处于濒死状态，手术是唯一的治疗措施，如腹主动 脉破裂或严重脑损伤。,13,第二节 麻醉前工作,二、麻醉前准备: (一)病人准备: 1、心理准备: 解除紧张、焦虑、恐惧心理，必要时药物辅助治疗或心理专家协助。 2、身体准备: 如有贫血，水、电及酸碱紊乱、休克等情况时，尽可能给予纠正。 全麻、椎管内麻醉，手术前1天晚或术晨灌肠，术前12小时禁食，4小时禁水。,14,第二节 麻醉前工作,（二）麻醉设备用具和药品的准备: 依据病情、手术部位、手术方式，结合麻醉者经验及物质条件，而选择麻醉方法、麻醉设
6、备、用具、药品的准备。,15,第二节 麻醉前工作,（三）麻醉前用药: 1、目的: (1)使病人镇静，减低紧张情绪，降低基础代谢率， (2)抑制呼吸道腺体分泌，保持呼吸道通畅，减少呼吸道并发症。 (3)减弱迷走神经的反射活动，使麻醉过程平稳。 (4)加强麻药的镇痛效果，减少麻药用量， (5)预防或减少某些麻醉剂的不良反应及中毒。,16,第二节 麻醉前工作,2、常用药物: (1)巴比妥类：各种麻醉均可应用。 作用： 有催眠，镇静，抗惊厥作用，可解除病人恐惧和紧张情绪。 减少麻药用量，对抗局麻药的毒性反应。 常用药及用法： 苯巴比妥钠：0.1克术前3045肌注。,17,第二节 麻醉前工作,(2)镇痛
7、药： 作用： 止痛、镇静，助于肌肉松弛， 提高痛阈，增强麻醉效果。 常用药及用法： 吗啡： 510mg术前3045肌注， 度冷丁：50100mg术前3045肌注。,18,第二节 麻醉前工作,(3)抗胆碱类： 作用： 抑制副交感神经兴奋，减少腺体分泌，保持呼吸道通畅， 使胃肠平滑肌张力下降，预防呕吐等， 兴奋呼吸中枢，对抗吗啡抑制呼吸的副作用。 常用药及用法：,19,第二节 麻醉前工作,阿托品： 0.5mg术前3045肌注， 东莨菪碱：0.3mg术前3045肌注。 抗胆碱类药：甲亢，高热 ，心动过速等病人不宜应用。 (4)抗组织胺类药：常用: 氯丙嗪。,20,第三节 局部麻醉,一、定义： 利用局
8、麻药阻滞神经末稍或神经干的传导，使身体的某一部位失去痛觉。 二、局麻优缺点： （一）优点： 1、对全身影响小，术后恢复快，保持意识清醒 2、设备简单，使用方便，用于平、战时手术。,21,第三节 局部麻醉,（二）缺点： 1、精神紧张，止痛不完全，肌肉不松弛，小儿或范围大、深部手术效果不满意, 2、用量过大，易产生中毒。,22,第三节 局部麻醉,三、常用的局麻药： (一)局麻药分类： 1、脂类: 普鲁卡因，丁卡因等。 2、酰胺类: 利多卡因，布比卡因等。 (二)理化性质与麻醉特性: p61-62。,23,第三节 局部麻醉,四、局麻药的不良反应： （一）毒性反应： 1、原因： （1）一次用量超过最大
9、剂量，或短时间内应用高浓度大剂量局麻药， （2）将药液不慎注入血管内， （3）注药部位血液循环丰富，药液吸收快， （4）病人耐受力低或药物间相互影响使毒性增高。,24,第三节 局部麻醉,2、表现： （1）早期： 胸闷，心慌，恶心，头昏等。 （2）兴奋期： 烦躁，多语，寒战，P，BP，呼吸加深加快。 （3）重时： 神志不清，震颤，抽搐，心动过缓，BP，死亡。,25,第三节 局部麻醉,3、处理： （1）立即停药，密切观察， （2）有条件给于氧气吸入， （3）兴奋者肌注鲁米那钠或安定， （4）惊厥时给于2.5%硫喷妥钠3-4ml 静推， （5）BP低者可用升压药，心动过缓者阿托品，静推， （6）心跳
10、呼吸停止，按心肺复苏原则进行。,26,第三节 局部麻醉,（二）过敏反应： 轻者皮肤瘙痒，荨麻疹，重者过敏性休克。过敏试验一般(+)。 （三）预防： 1、一次用量不得超过1.0克， 2、用量多时应分次、分层注入， 3、血管丰富的部位，应减少一次最大用量，,27,第三节 局部麻醉,4、用有效低浓度药液， 5、药液内加入肾上腺素，可延缓吸收，减少毒性反应发生， 6、推药前应回吸，以免将药液注入血管内， 7、应用前做过敏试验及给予巴比妥类药物。 五、常用局麻方法：,28,第三节 局部麻醉,（一）表面麻醉： 1、定义： 将穿透力强的局麻药直接用于粘膜表面，阻断浅表的神经末稍，称之。 2、适应证： 用于五
11、官科粘膜手术，胃镜检查，尿道扩张等。 3、常用药：2%利多卡因，2%地卡因。 4、常用方法：喷雾法、灌注法等。,29,第三节 局部麻醉,（二）局部浸润麻醉： 1、定义： 在手术切口及其周围组织内分层注入局麻药，使局部的神经末稍受阻滞。谓之。 2、适应证： 多用于体表小肿瘤切除,肿块活检等。 3、常用药： 0.5-1.0%普鲁卡因、2%利多卡因。,30,第三节 局部麻醉,4、注意事项： （1）注射范围应大于手术范围，手术区各层均应浸润； （2）手术过程中，分层注入药液， （3）适当阻滞有关内脏N，增强麻醉效果， （4）推药前回吸，以免将药液注入血管内， （5）用最低有效浓度并注意总量，药液内加入
12、肾上腺素，减少中毒反应。,31,第三节 局部麻醉,（三）区域阻滞： 1、定义： 将局麻药注入手术区的四周和底部组织内，阻滞小的N干和N末稍。 2、适应症： 多用于小肿瘤切除，乳腺等部位手术及肿块活检等。 3、常用药： 0.5-1%普鲁卡因，利多卡因。,32,第三节 局部麻醉,（四）神经干，丛阻滞： 1、定义： 将局麻药注入神经干、丛周围，阻滞神经传导，产生相应区域的麻醉效应，称之。 2、优点： 用药量少，止痛完善，手术区解剖层次清楚。 3、常用麻醉点： 颈丛、臂丛、阴茎神经、指神经、肋间神经等阻滞。,33,第三节 局部麻醉,34,第三节 局部麻醉,35,第三节 局部麻醉,36,第三节 局部麻醉
13、,37,第三节 局部麻醉,六、护理措施: (一)注意毒副反应的观察与护理； (二)神经阻滞麻醉病人应注意观察有无膈神经麻痹、喉返神经麻痹、霍纳综合征、气胸等相关并发症发生。,38,第三节 局部麻醉,思 考 题 1、麻醉前用药的目的是什么？ 2、如何预防局麻药的毒性反应？,39,第四节 椎管内麻醉,将局麻药注入椎管内不同腔隙，阻滞脊神经的传导，使其支配的区域失去痛觉，谓之。 根据注入药液的部位不同，椎管内麻醉分为腰麻、硬膜外麻醉、骶管内麻醉三种。 复习有关解剖： 1、脊柱：,40,第四节 椎管内麻醉,由26块椎骨连接而成。 椎体和椎弓构成椎孔，椎孔上下连通为椎管。 椎管上起枕骨大孔，下终于骶裂孔
14、。 脊柱有4个生理弯曲（颈、 胸、腰、骶曲）， 此弯曲对重比重麻药流动有影响。 2、脊膜： 分三层，由内向外分别为软脊膜、 蛛网膜、,41,第四节 椎管内麻醉,硬脊膜（硬脊膜分两层，内层包绕蛛网膜，外层与椎体骨膜融合并附着于黄韧带上）。 （1）蛛网膜下腔： 蛛网膜与软脊膜间的腔隙，为脑积液的通路，成人脑积液约120-160ml，在椎管蛛网膜下腔约2030ml；脑积液产于脑室脉络丛。,42,第四节 椎管内麻醉,（2）硬脊膜外腔： 指硬脊膜内、外层间的空隙，上起枕骨大孔，下至第2骶椎突然变细。该腔与颅内不相通。腔内有极丰富的静脉丛，所以注入药液能迅速吸收。 （3）脊髓： 上起枕骨大孔，下端成人终于
15、第1-2腰椎（男1，女2），成人第二腰椎以下的蛛网膜下腔内只有马尾，故腰椎穿刺选择在第2腰椎以下。,43,第四节 椎管内麻醉,44,第四节 椎管内麻醉,45,第四节 椎管内麻醉,一、 蛛网膜下腔麻醉（腰麻）： （一）定义： 将局麻药注入腰部椎管蛛网膜下腔内，使脊N传导阻滞，谓之。 （二）麻醉点： 下腹部：L23，下肢：L34，会阴：L45。 （三）适应证： 用于3小时之内下腹部，肛门，会阴，双下肢手术。,46,第四节 椎管内麻醉,（四）禁忌证： 1、神经系统疾病，如颅内高压，椎管内疾病。 2、冠心病及严重高血压病人， 3、严重贫血及各种原因的休克病人， 4、重病垂危，年龄过大，过小的病人（3岁
16、） 5、脊柱畸形，严重背痛，长期头痛，腰部皮肤感染者。,47,第四节 椎管内麻醉,（五）常用药物及浓度： 普鲁卡因， 利多卡因， 布比卡因等。 （六）操作方法：,48,第四节 椎管内麻醉,（七）麻醉平面调节：,49,第四节 椎管内麻醉,麻醉平面：指麻醉后皮肤痛觉消失的最高界面。 体位调节： 1、下腹部手术取头低脚高位， 2、会阴部手术取头高脚低位或坐位（鞍麻）， 3、侧卧位可得到单侧腹部及单下肢的麻醉。,50,第四节 椎管内麻醉,(八)护理措施: 1、术中并发症的观察和护理: (1)血压下降和心率减慢: 原因： A.交感N被阻滞，血管扩张，心排出量下降， B.牵拉内脏也可导致血压下降， C.迷走N张力增高，心率可减慢。,51,第四节 椎管内麻醉,表现： 面色苍白，出冷汗，血压，脉压差缩小，心率减慢。 处理： A.立即静滴麻黄素1530mg，必要时重复给药，重复给药后无效，可用升压药。 B.调节平面，吸氧， C.加快静脉补液，
