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1、肝癌消融治疗围 手术期的处理,肝癌的消融治疗,局部消融治疗是借助医学影像技术的引导对肿瘤靶向定位，局部采用物理或化学的方法直接杀灭肿瘤组织一类治疗手段。 主要包括射频消融 (RFA)、微波消融(MWA)、冷冻治疗（Cryoablation）、高功率超声聚焦消融(HIFU)以及无水乙醇注射治疗(PEI)；,肝癌的消融治疗,具有微创、安全、简便和易于多次施行的特点 而影像引导技术包括US、CT和MRI 治疗途径有经皮、经腹腔镜手术和经开腹手术三种,肝癌的消融治疗,肝癌手术切除率仅为20% 30%。 消融治疗逐步发展成为肝癌局部治疗的较为成熟、疗效较好的治疗方法。 联合TACE治疗早期肝癌，五年生存
2、率与手术无显著性差异。,围手术期,定义：以手术治疗为中心，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止 时间：消融的围手术期一般指术前3天至术后7天,肝癌的消融治疗围手术治疗,术前:术前评估，术前的降期治疗 术中：维持生命体征 术后:治疗并发症、防止肝功能恶化,肝功能检查,血清酶测定 ALT：反映肝细胞功能的最常用指标。 AST：存在于线粒体中，意义与ALT相同。 ALP：肝外梗阻性黄疸、淤胆型肝炎患者及儿童可明显升高。 -GT：肝炎活动期时可升高，肝癌患者或胆管阻塞、药物性肝炎等患者中可显著升高。 CHE：提示肝脏储备能力，肝功能有明
3、显损害时可下降。,肝功能检查,胆红素测定 黄疸型肝炎患者血清胆红素升高 重型肝炎患者血清总胆红素常超过171mol/L 血清胆红素升高常与肝细胞坏死程度相关 血清蛋白测定 慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时血清白蛋白浓度下降。 血清球蛋白浓度上升 白蛋白/球蛋白（A/G）比例下降甚至倒置,肝功能评估,Child-Pugh 评分,A级：5-6，B级：7-9，C级：10-15,预后与Child-Pugh 评分有关 A级：可耐受手术或微创（射频）治疗 B级：可耐受微创（射频）治疗 C级：并非射频治疗绝对禁忌证，保肝，恢复到B级，争取射频治疗,评价门静脉高压的情况,原因 肝癌常有肝炎、肝硬化背景伴有
4、门静脉高压，而门静脉和肝静脉癌栓可以进一步加重门脉高压，故常引起食管中下段或胃底静脉曲张裂破出血。若癌细胞侵犯胆管可致胆道出血，呕血和黑便。有的患者可因胃肠粘膜糜烂，溃疡和凝血功能障碍而广泛出血，大出血可以导致休克和肝昏迷。,评价门静脉高压的情况,手术前行上消化道钡餐或胃镜检查 合并门静脉高压口服普奈洛尔(心得安) 用法：从10mgd开始，逐日加10mg，直至静息时心率下降到基础心率的75,肿瘤评估,部位：肿瘤的位置对治疗时病人的体位、穿刺点的选择、射频针的选择、是否联合其它治疗有重要意义 大小：肿瘤直径小于5厘米，可一次消融；肿瘤直径大于5厘米，需分次消融 数目：数目较多需分次消融 分型及分
5、期：指导治疗、判断预后,BCLC,Adapted from: Llovet JM, et al. J Natl Cancer Inst. 2008;100:698-711.,原发性肝癌的临床分期,肿瘤患者ECOG体力状况评分,合并其他系统疾患,高血压 降压治疗 糖尿病 预防感染 皮肤烫伤 心脏病 胆心反射 其它系统疾患 有无金属植入物,术前的治疗,抗病毒治疗 保肝治疗,肝癌的病因治疗,在HCC选择治疗方法时,应该强调对于基础肝病（慢性乙型肝炎、肝硬化和肝功能障碍）的治疗 在进行手术切除或肝移植、局部消融、TAI/TACE、放疗以及系统治疗（分子靶向药物治疗和化疗）时，宜注意检查和监测病毒载量，
6、可以考虑预防性应用抗病毒药物,抗病毒药物,干扰素 核苷类似物 免疫调节剂,L-核苷,无环磷酸盐化合物,环戊烷/烯,抗HBV核苷类药物的分类, 干 扰 素,基因重组 IFN- 2a：罗扰素，因特芬 IFN- 1b：赛若金，运德素 IFN- 2b：干扰能，安达芬 人淋巴细胞干扰素：惠福仁 复合干扰素： 干复津 长效干扰素： PEGASYS,AASLD2009更新指南一线治疗原则, 由于长期使用中的高耐药发生率，不主张优先考虑拉米夫 定和替比夫定，除非打算短期使用 推荐将聚乙二醇干扰素、恩替卡韦和替诺福韦作为一线抗 乙肝病毒药物 由于阿德福韦的作用比较弱，而且使用一年后耐药率逐年 升高，推荐作为二线
7、药物 初始联合治疗看起来效果不错，但是迄今研究未显示优于 恩替卡韦和替诺福韦单用,AASLD Practice Guideline. Hepatology 2009,5(30):1-36,在临床实践中治疗目标：,降低血清HBV DNA水平 降低或复常血清ALT水平 诱导HBeAg消失或血清转换 诱导HBsAg消失或血清转换,,Company Logo,保肝治疗原则,重视整体、综合性治疗，不应单纯依赖某一种药物 抗病毒是治疗病毒性肝炎的主要手段，但同时恰当合理的保肝治疗也是有益的辅助治疗手段 对于非病毒性肝病，在去除病因后，保肝治疗更是必要的手段,肝炎药物分类,抗自由基损伤药物：主要为小分子活性
8、肽，如硫普罗宁、还原型谷胱甘肽、N-乙酰半胱氨酸 促进肝细胞代谢、修复：腺苷蛋氨酸（思美泰）、门冬氨酸鸟氨酸、多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟宾 消炎降酶：甘草甜素、苦参素、联苯双酯，五味子 促进胆红素及胆汁酸代谢：腺苷蛋氨酸(思美泰）、前列地尔、苦参碱、苦黄 辅助/营养：脂肪乳，氨基酸，白蛋白,磷脂酰胆碱,还原型谷胱甘肽,茵栀黄、苦黄,解毒、抗氧自由基,保护细胞骨架,提高Na+-K+ATP酶活性,抗炎症介质、细胞因子,机制不祥？,腺苷蛋氨酸,增加膜的流动性,保肝药物的作用机制,术前用药,维生素K1:促进凝血,肌肉注射,1-2小时起效,3-6小时止血效果明显 注射用血凝酶:静脉注射,5-10分钟起效,持
9、续24小时;肌肉注射,20-30分钟起效,持续48小时;24小时总量不超过8KU 盐酸异丙嗪:静脉注射,3-5分钟起效;肌肉或皮下注射,20分钟起效;抗组胺作用一般持续6-12小时;镇静作用可持续2-8小时 盐酸哌替啶:镇痛作用相当于吗啡1/10-1/8,起效快,持续时间2-4小时;与异丙嗪氯丙嗪组成冬眠合剂,常规准备,术前谈话，签署知情同意书及手术同意书 术前6小时禁食；2小时禁饮 建立静脉通路,肝癌的消融治疗围手术治疗,术前:术前评估，术前的降期治疗 术中：维持生命体征 术后:治疗并发症、防止肝功能恶化,术中,体位：根据病灶位置确定病人体位,舒适能长期保持 常规吸氧、心电监护 盐酸异丙嗪2
10、5mg及盐酸哌替啶50mg入壶 在整个治疗过程中要严密观察患者的神志、面色、表情、血压、心率、血氧饱和度的变化,倾听患者主诉,肝癌的消融治疗围手术治疗,术前:术前评估，术前的降期治疗， 术中：维持生命体征,处理即时并发症 术后:治疗并发症、防止肝功能恶化,术后处理,穿刺点无菌纱布覆盖，腹带肝区包扎。 生命体征平稳后离开射频室。 心电监护：24小时。 卧床：绝对卧床612 h，如无异常24 h后可下床活动。 饮食：患者一般于术后4h即可进食,流食-普食。,术后并发症及处理,发热：吸收热，3-5天，最长约2W。38.5以上对症，吲哚美辛栓1/3-1支纳肛，赖氨匹林0.9mg肌注 疼痛：出血、胆囊炎
11、及近肝包膜的肿瘤治疗后坏死所致局限性腹膜炎。只要无外科急腹症指征，就可适当应用止痛剂。采用长效和即效吗啡类药物联合。 恶心呕吐：盐酸甲氧氯普胺10mg入壶，托烷司琼5mg入壶。 感染：抗生素。 肝功能损害：保肝、对症1-2W。 肾功能受损：水化、利尿，必要时透析。,术后并发症及处理,岀血:射频针直接损伤；凝血功能障碍；肿瘤血供 丰富；损伤门脉或动静脉；针道烧灼 处理: 凝血酶、导管栓塞、外科 肠穿孔:数天后出现，急腹症 处理: 禁食、抗炎、支持 、外科 胆系损伤:直接损伤或者RFA术后水肿压迫 处理: 抗炎; 末梢胆管：不积极处理；主胆管: PTCD或者胆道支架 肿瘤种植:活检；针道处理不充分
12、 处理：充分处理针道,止痛剂副作用的处理,恶心呕吐 呼吸抑制 镇静 便秘 尿潴留 阿片类药物的戒断综合征,恶心呕吐,在部分癌痛病人中是一种较主要的反应 刺激脑干化学感受器、胃排空延迟、继发便秘引起 很多患者在用阿片类几天后身体即可适应，自行停止呕吐 若反应较严重，在精神抑制药物如氯丙嗪和氟派啶醇不能控制时，可用灭吐灵，东莨菪碱，羟嗪 为预防其出现，应在应用止痛药物的同时，按时地规律地服用止吐剂,呼吸抑制,由于脑干的呼吸中枢受到了直接影响（降低了对循环系统中二氧化碳的浓度的感受性） 呼吸抑制一般极少发生，并非临床的普遍现象 长期的重复应用阿片类药物的病人一般都能产生耐受 疼痛是呼吸抑制的兴奋剂
13、当呼吸频率小于8次/分时可使用纳络酮的稀释液（04mg溶于10ml生理盐水中）治疗 根据呼吸频率来调整用量，可能需要重复用药,镇静（嗜睡）,镇静是初用阿片类药物的常见副作用 大多数病人很快即可耐受 如出现药物诱发的持续性的镇静，最好办法是减少每次给药剂量并增加给药频率，也可换用其它阿片类药物 使用咖啡因(0.1-0.2)，利他林(5-10mg)，苯丙胺，醒脑净（安宫牛黄水剂）,便秘,是使用阿片类药物最普遍发生的并发症 几乎人人都要发生，或早或晚 由于阿片类药物抑制肠蠕动、胃排空延迟造成 应给所有使用阿片类药物的病人规律服用刺激性泻剂以预防便秘 导泻药物：番泻叶，高渗药物（乳果糖或山梨醇），通便
14、灵，麻仁润肠丸 多食用富含纤维的蔬菜和水果,尿潴留,发生率低于5% 预防： 避免同时使用镇静剂，定时排尿（如4小时排尿一次） 处理方法： 诱导自行排尿：流水诱导、会阴部冲灌热水、膀胱区轻按摩 一次性导尿：后嘱定时排尿,阿片类药物的戒断综合征,被称为阿片类药物的生理依赖性 一般在突然停用阿片类药物或同时服用纳络酮时才出现 典型症状：焦虑、易怒、寒颤及热斑、关节痛、流泪、 鼻 溢、出汗、恶心、呕吐、腹部痉挛及腹泻 最轻的阿片类药物戒断综合征可与病毒性的流感样综合征相混淆 半衰期较短的阿片类药物停药后6-12小时内会出现戒断症状24-72小时达到高峰 半衰期较长的阿片类药物可延迟到停药后24小时或更
15、久才出现，而且程度可较轻,阿片类药物的戒断综合征治疗,处理 可使用阿片类受体拮抗药纳络酮予以纠正，纳洛酮可静脉输注、注射或肌内注射。 首次纠正呼吸抑制时，应每隔23分钟静脉注射0.1mg0.2mg，直至产生理想的效果，即有通畅的呼吸和清醒度，无明显疼痛和不适。 如果给10mg后还未见反应，就应考虑此诊断问题。本品大于必需剂量时可明显逆转痛觉缺失和升高血压。 同样，逆转太快可引起恶心、呕吐、出汗或循环负担增加。,疗效评估,术后1周MRI、CT 术后2周肝功能及肿瘤标志物AFP、CEA等 术后1月TACE,术后随访,可根治的HCC（消融术后） 头2年每3个月监测AFP和影像学，以后间隔6个月监测AFP和影像学 不能根治的HCC 全身或局部化疗 放疗 索拉菲尼 支持治疗,小结,完善的术前评估可提高肿瘤消融治疗的安全性和有效性 及时和准确的术中术后处理可减低肿瘤消融治疗的并发症,
