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1、编号： 职业健康检查委托协议甲方： 地址： 电话：乙方： 地址： 电话：甲方因健康监护工作的需要，委托乙方进行职业健康检查，双方就体检名单、职业病危害因素种类及体检项目的商定、体检报告出具、费用结算等达成以下协议：一、相关法律、法规和规范：1.中华人民共和国职业病防治法2.职业健康监护管理办法卫生部 23 号令3.放射工作人员职业健康管理办法4.职业健康监护技术规范GBZ188-2007二、协议范围及内容1、职业健康体检双方的职责。2、职业健康体检名单的确定。3、职业健康体检资料的收集及汇总。4、职业健康体检的费用结算。二、甲方权利和义务：1.甲方应如实提供受检人员名单(包括姓名、性别、出生日
2、期、 车间、工种、接触职业病危害因素名称、接触时间)，并于确定体检日期前一周提交乙方；2.甲方负责保证参检人员的真实性，并协助乙方作好查验身份证的工作；3.甲方受检人员体检时，需服从乙方对体检程序的安排，甲方协助乙方做好体检工作；4.甲方应建立劳动者健康监护档案，并将受检人员的体检结果于收到体检报告一周内如实告知受检者；5.甲方负责落实体检报告中的各项处理意见，对检查中发现有与所从事的职业相关的健康损害的劳动者，应当调离原工作岗位，并妥善安置;6.甲方承担职业健康检查费用。三、乙方权利和义务：1.乙方按职业健康监护技术规范确定体检项目;2.乙方保证体检质量，重视体检时的服务态度， 为甲方提供体
3、检上的便利；3.乙方于体检后一月内出具规范的体检报告，对甲方就体检结果、建议等方面的咨询，乙方应负责解答；4.乙方负责保管体检摄片，甲方需要查询时，乙方有义务提供服务；5.乙方按照工作要求，将体检数据及相关信息录入卫生部职业病危害因素网络直报系统。6.除国家法律、法规规定的情况外，任何情况下，双方均不得将本协议执行过程中了解的信息（包括体检结果）向第三方透露，否则，应赔偿对方因此所受损失。四、甲、乙双方的约定：1.体检地点及体检时间的约定：双方约定本次健康检查地点为 XX 医院体检中心，体检日期及时间为 。以上日期或时间如有变动，须提前 5 天告知对方。 2.体检项目的约定：甲方可选择约定 A
4、 或约定 B约定 A（ ）：乙方根据职业健康监护技术规范 GBZ188-2007 确定必检项目，甲方在此基础上可增加 选检项目，但不得减少必检项目，乙方出具的体 检报告为符合规范的职业健康监护报告。以下为双方约定的体检类别及项目（如不够填写，可增加附页并经双方 签字确认）：约定 B（ ）：体检项目由甲方选定，乙方出具的体检报告为常规体检报告而非职业健康监护报告，由此发生职业病相关事件或纠纷，乙方不承担责任。以下为甲方选择的体检项目：3.体检费用支付的约定：甲方可选择约定 A 或约定 B约定 A（ ）：甲方在领取体检报告的同时支付全部体 检费用。约定 B（ ）：甲方领取体检报告后 天内支付全部体检费用。五、协议有效期为签定协议之日起至 年 月 日止。六、本协议一式两份，双方各执一份。本 协议双方签 字并盖章后生效。甲方:(盖章) 乙方(盖章):XX 医院甲方代表(签字): 乙方代表(签字):体检中心签定日期: 签定日期：
