围手术期肺功能的保护

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1、围手术期肺功能的保护,厦门市第一七四医院 麻醉科 蔡铁良,主要内容,为什么要保护围手术期病人的肺功能 如何保护肺功能 沐舒坦在肺功能保护中的作用,一、为什么要保护围手术期病人的肺功能？,1、围手术期存在影响肺功能的不利因素 术前、术中、术后 2、围手术期肺功能受损后导致的危害,老年人呼吸功能减退的原因,肺实质改变：纤维结缔组织增加，肺弹性减弱；肺泡塌陷，肺泡总面积减少，闭合气量增加。 胸廓改变：胸椎后凸，胸腔容量减少，膈肌和肋间肌退化，收缩效能下降。 从而导致：最大通气量、时间肺活量减少，残气量、气道阻力增加。 随着年龄的增加，氧分压逐渐下降： PaO2 = 100 (0.4 年龄）mmHg。

2、 总之，顺应性下降、阻力增加，通气和换气功能减退。,术前,肥胖,术前,仰卧位时肺顺应性显著降低，通气/血流比例失调 胸椎后凸，腰椎前凸，腹内脂肪多，膈肌抬高胸廓及其活动度减小， 常存在低氧血症和高碳酸血症 胃减容术、腭咽成形术（睡眠暂停综合症）患者,肥胖对呼吸功能的影响,术前,慢支、肺气肿、支扩、哮喘，特点：混合性、气流阻塞性和气道高反应性；表现：咳痰、哮喘、气道炎症、气道狭窄、呼吸肌无力、肺残气量增加、呼气延长、肺动脉压高等，导致慢性缺氧和高碳酸血症。 一般认为：择期手术急性加重期相对禁忌，可于稳定期进行 1秒种用力呼气容积（FEV1）占预计值50%，COPD气流阻塞属重度 Hb160g/L

3、,Hct50%,提示COPD合并慢性缺氧 屏气10秒，提示危险。,COPD外科患者,术前,典型患者：股骨颈骨折的老年患者 长期卧床：心肺功能减退、肺膨胀不全 营养不良：呼吸无力 抵抗力低下：褥疮、肺部感染 疼痛的影响 矛盾：术前肺功能难以纠正，需尽早手术，但风险较大,长期卧床的患者,术前,每日吸烟10支，术后肺部并发症比不吸烟者增加6倍 吸烟导致呼吸道纤毛摆动功能紊乱、分泌物增加 一般要求术前禁烟2周,吸烟,术前,胸腔积液 肋骨骨折、血气胸等 张力性气胸,胸部疾患和外伤,术前,阿片类麻醉性镇痛药：芬太尼、哌替啶、吗啡等，对呼吸中枢的抑制，尤其对小儿外科患者 肌肉松弛药 静脉麻醉药 吸入麻醉药：

4、减弱肺缺氧性肺血管收缩反应 其残余作用，可抑制呼吸功能，必要时拮抗、催醒,麻醉药,术中,全身麻醉气管插管：呼吸屏障破坏 全身麻醉：膈肌和胸廓肌肉张力丧失，膈肌上抬，FRC减少20%、肺不张 机械正压通气：胸腔内负压消失，生理无效腔和分流增加， 高浓度氧：FiO2 70%, 一般FiO2 = 100%，长时间吸入导致肺膨胀不全 全身麻醉时间3小时，术后肺部并发症明显增加,全身麻醉机械通气吸入高浓度氧气,术中,主要是微栓包括气栓，阻塞肺毛细血管，使肺毛细血管通透性增加、肺动脉压力升高。 肺不张和膨肺造成的肺损害,心脏手术体外循环,术中,手术部位对肺功能的影响,手术部位对肺功能影响程度由重到轻依次为

5、 中上腹部大手术 剖胸手术 颅脑手术 下腹部手术 四肢手术等,胸部手术： 2075 心脏手术： 1567.4 上腹部手术： 2069 下腹部手术： 220 其他手术： 0.221,手术后肺部感染的发生率 （仅次于切口感染）,手术与麻醉对肺功能的影响,上腹部术后VC,FVC,FEV1的变化率,上腹部手术对肺功能的影响中华麻醉学杂志1994年2月第14卷第1期,镇痛,不完善： 影响睡眠休息，导致疲劳。 胸廓活动受限，不敢深呼吸和用力咳嗽。,过度： 嗜睡，呼吸道敏感性下降，咳嗽反射减弱。 呕吐时容易发生误吸。,术后,液体入量过多：肺水增加甚至肺水肿，导致弥散障碍，缺氧 液体出量过少：气道干燥，气道纤

6、毛排痰困难，痰阻塞甚至肺不张,液体出入量不平衡,术后,术后呼吸功能衰竭的原因（一）,肺容积减少,膈肌上升,气胸,胸膜渗出,肺水肿,感染 痰液粘稠,肺不张,腹胀 肠麻痹、肠梗阻,术后,术后呼吸功能衰竭的原因（二）,疼痛,膈肌和胸壁活动受限,腹胀,中枢抑制,术后,术后呼吸功能衰竭的原因（三）,咳痰困难,疼痛,中枢抑制 （镇静、镇痛）,腹胀,感染 痰液粘稠,术后,呼吸功能障碍、ALI甚至ARDS，MODS和MOF 肺部感染、肺不张、肺水肿、肺栓塞 咳痰困难，手术伤口裂开、切口疝 术后疼痛加重 COPD发作：哮喘,肺功能保护不利的危害,二、如何保护肺功能,针对各种影响因素采取综合性保护措施 以维护肺的

7、功能为目标，将不利影响减到最小，帮助手术患者安全渡过围手术期 保护措施要从术前开始，贯穿于术中和术后,具体保护措施,1、戒烟: 术前至少禁烟2周 2、减肥 3、雾化吸入:爱全乐、沐舒坦和激素 4、控制COPD急性发作，在缓解期手术 祛痰、解痉、抗感染，对于肺心病者利尿、强心 5、胸腔抽液、闭式引流和固定骨折肋骨 6、对于长期卧床：鼓励咳痰、翻身叩背、体位引流 7、功能锻炼：深慢呼吸、吹气球 8、对于严重哮喘和气道高反应患者：糖皮质激素等 9、对于支气管痉挛患者：氨茶碱等 10、对老年患者，选择对肺功能影响小的麻醉方式，如硬膜外,具体保护措施,11、尽量缩短手术和全身麻醉机械通气的时间 12、尽

8、量减少全身麻醉药的应用 13、避免吸入高浓度氧气： 机械通气FiO260% COPD鼻导管吸氧 3 L/min 14、维持液体出入量平衡 15、适当镇疼：术前和术后,PCEA和PCIA 16、加强营养：PN和EN 17、术后早期活动、胸部物理治疗（微波） 18、减轻腹胀、早拔胃管 19、合理应用有效抗生素 20、沐舒坦的应用,Coffee Break,沐舒坦在肺保护中的作用,沐舒坦作用机制 沐舒坦在肺保护中的作用 沐舒坦临床应用,沐舒坦 独特的作用机制,1,调节浆液与粘液的分泌,2,增强纤毛摆动,粘液-纤毛系统,粘液-纤毛系统将呼吸道内吸入的小微粒或其它物质,由下呼吸道靠纤毛的波浪运动推向上呼

9、吸道,由咳嗽动作排出。,粘液-纤毛系统受损,下列因素会使粘液-纤毛系统的净化气道作用受到影响,失水 气道干燥 粘液分泌过多,麻醉剂 阿托品 吸烟。,沐舒坦活化粘液-纤毛运输系统,沐舒坦促进纤毛上皮的再生和纤毛正常功能的恢复,加速粘膜纤毛的运动 沐舒坦可以使受损的纤毛运动加强,从而维护上呼吸道的自净机制。,作用机制,沐舒坦可能通过以下机制改变痰液的流变学,降低粘痰对气道壁的粘附: 沐舒坦能够选择性抑制气道内皮细胞对+的吸收,从而增加了气道表面的水含量 增加支气管粘膜分泌中性粘多糖,加强了对水分的结合,发挥祛痰作用。,沐舒坦降低了痰液的粘滞度，有利于围术期排痰和吸痰。,沐舒坦 独特的作用机制,3,

10、刺激肺泡II型细胞合成及分泌 表面活性物质,影响因素（灭活）: 吸入麻醉药物(脂溶性，NO除外) 术后缺氧、酸中毒 术中肺机械性损伤 细菌毒素-肺炎链球菌 组织充血,水肿,纤维蛋白元堆积,手术对表面活性物质的影响,表面活性物质,在上皮层与分泌液之间 形成润滑层,表面活性物质,稳定肺泡作用,表面活性物质,促进无纤毛区域外 来颗粒的排出作用,表面活性物质,降低粘液粘度 , 促进痰液排出,表面活性物质,促进巨噬细胞 吞噬病原菌,表面活性物质的作用,The role of pulmonary surfactant in obstructive airways disease. European Res

11、piratory Journal 1997; 10: 482-491,沐舒坦能刺激肺泡型细胞合成和分泌肺泡表面活性物质 其效果与皮质激素相当 因此能减少围术期肺不张的发生和动脉低氧血症。,沐舒坦刺激 肺表面活性物质的合成和分泌,沐舒坦 独特的作用机制,4 协同抗生素的作用，提高抗生素的肺组织/血浆的浓度比,沐舒坦通过双重作用 - 抑制磷脂酶A2 - 活化乙酰转移酶 来减少游离的花生四烯酸 的释放 .,具有的抗炎及抗氧化特性,沐舒坦 抑制支气管上皮细胞的炎症反应,5,沐舒坦在围手术期肺保护中的作用,刺激肺表面活性物质的合成，保护胸部手术所致肺损伤 对机械通气导致肺损伤的保护作用 缩短肺部感染的临

12、床治疗时间 防治术后肺不张,改善通气/血流比值 对体外循环后病人肺功能的保护 预防术后,沐舒坦对胸部外科手术致肺损伤的保护作用,复旦大学附属中山医院胸外科,上海医科大学学报2000年11月第6期,与对照组比较，用药组总磷脂中饱和磷脂的比例明显增高，说明沐舒坦在人体内能促进表面活性物质的合成和分泌。,沐舒坦对通气机导致肺损伤保护作用的研究,解放军总医院呼吸科,中华医学杂志2000年第1期第80卷,MDA 丙二醛,GSH 谷胱甘肽,SOD 超氧化物歧化酶,TNF- 肿瘤坏死因子,沐舒坦抑制氧化反应的发生 增加局部抗氧化能力,沐舒坦对 大鼠肺组织结构的影响：,对照组：肺组织HE染色可见肺泡结构完整，

13、肺泡壁无水肿，少量炎症细胞浸润。 大潮气量通气组：肺泡壁明显水肿增厚，大量炎症细胞浸润，肺毛细血管充血，肺泡腔内可见蛋白样物质渗出。 大潮气量加沐舒坦干预组：肺组织病变程度较大潮气量通气组显著减轻，仅见肺间质的轻度水肿。,中华医学杂志2000年第1期第80卷,结 论,炎症细胞因子及氧化-抗氧化系统的失衡在机械通气导致肺损伤的病理生理过程中起重要作用 沐舒坦通过其抗炎及抗氧化作用对通气机导致肺损伤有显著的保护作用。,中华医学杂志2000年第1期第80卷,沐舒坦提高抗生素在肺部的浓度， 缩短肺部感染的临床治疗时间,增 加 抗 生 素 疗 效,沐舒坦对头孢哌酮/舒巴坦肺转运作用的临床研究,河南省人民

14、医院,中国新药杂志 2003年第12卷第1期,沐舒坦可明显提高舒普深在肺组织中的浓度, 延长其作用时间, 可作为常规联合用药.,支气管分泌物中的阿莫西林浓度 ( mcg/ml),第 一 天,第 七 天,*,*,* p 0.05 与安慰剂比较 * p 0.01 与安慰剂比较,沐舒坦对慢性呼吸道疾病患者抗生素生物利用度的影响,Current Therapeutic Research 1988,结 果,与安慰剂对照 沐舒坦显著提高支气管分泌物中的抗生素浓度 血清中的抗生素浓度不变,Current Therapeutic Research 1988,法国Paganin(1995)报告 对象：24例 C

15、OPD加重患者 方法：氧氟沙星 0.2 Bid + 沐舒坦 30mg tid 10天。 然后行支气管肺泡灌洗。,沐舒坦 + 氧氟沙星,BIOPHARMACEUTICS & DRUG DISPOSITION. Vol.16.393-401(1995),沐舒坦 + 氧氟沙星,结果： BAL中氧氟沙星浓度,BIOPHARMACEUTICS & DRUG DISPOSITION. Vol.16.393-401(1995),联用沐舒坦组,单用组,3倍,沐舒坦在上腹部手术后对肺不张的预防作用,Fegiz, G. et al., Lung (1991) 169:69-76,多中心双盲对照试验,252例慢性阻

16、塞性肺病手术患者随机分为两组 沐舒坦组：沐舒坦针剂 1g /日，500ml生理盐水中 稀释，缓慢静滴3h,连用6天(术前3天， 手术当天及术后2天) 对照组: 安慰剂（生理盐水）,材料和方法,Fegiz, G. et al., Lung (1991) 169:69-76,沐舒坦降低术后肺不张的发生率 沐舒坦组病人有感染更少的趋势（8.8%，12.4%） 以术前值对照，沐舒坦组术后PaO2降低程度 比对照组要轻得多（P0.05） 沐舒坦副作用与安慰剂相似,结 果,Fegiz, G. et al., Lung (1991) 169:69-76,沐舒坦 * 安慰剂,P0.05,%,术后出现肺不张的病人百分比,沐舒坦降低术后肺不张的发生率,Fegiz, G. et al., Lung (1991) 169:69-76,沐舒坦对体外循环后病人肺功能的保护,意大利：10例心脏手术患者，1g沐舒坦，从手术前