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1、医疗核心制度解读,首诊负责制 三级医师查房制度 疑难危重病例讨论制度 会诊制度 危重患者抢救制度 手术分级管理制度 术前讨论制度 死亡病历讨论制度,查对制度 病历书写基本规范及 管理制度 医生交接班制度 临床用血审核制度 分级护理制度, 13项医疗核心制度,1.首诊负责制,目的 消除拒推患者的不良作风，杜绝 “踢皮球”现象 适用范围 一般适用门、急诊患者的诊疗过程 核心词 “责任制”,患者门急诊就诊,诊断明确,特殊情况 危急症、三无人员,诊断不明确,门急诊治疗,请上级医师或 相关专科会诊,组织抢救并上报,收入其他专科诊疗； 转入他院诊疗,首次接诊的医师或科室。 负责患者检查、诊断、治疗、抢救、
2、转科或转院工作，直到有患者转科、转院情形发生并完成。,转入专科或医院。 接替首诊科室（医师）职责,核心责任主体的划分,首诊负责制,诊疗过程中，首诊医师或科室具有医疗行为决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。,聚焦点,首诊负责制,2.三级医师查房制度,三级医师查房制度,查房形式,三级医师查房制度,频次1-2次/周，危重疑难病人酌情增加。 参加人员副主任医师、主治医师、住院总、住院、进修实习医师、护士长 查房内容 解决疑难、危重病例的诊断治疗问题，审查新 入院及危重病人的诊疗计划； 审定重大手术、特殊检查及新的诊疗方法， 主持全科会诊。 抽查病历、医嘱、护理记录，不断提高医疗水平。
3、教学查房，提高教学水平。 听取医、护对医疗护理工作及管理的意见，解决问题。,主任医师（副主任医师）查房,三级医师查房制度,频次1次/日，危重病人随时随检、重点查房。 参加人员住院总、住院、进修实习医师、责任护士 查房内容 分管病人组系统查房，了解病情，确定诊疗方案。 危重病人随时巡视检查和重点查房。下级医师邀请应随喊随到，必要时夜查房。 组织新住院病例讨论。诊断不明或效果不好的病例重点检查与讨论。 疑难危重病例或特殊病例入院，及时上报并请上级医师查房。 特殊情况需请示上级医师或科主任。,主治医师查房,三级医师查房制度,频次分管病人2次/日，危重病人、新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数。
4、危重、疑难、特殊病例和新入院病例及时向上级医师汇报。 查房内容 及时修改实习进修医师书写的医疗文书，审查和签发实习医师处方、会诊申请单等医疗文件。 向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤、分析各项辅助检查结果的临床意义。 检查当日医嘱执行情况及病人饮食、睡眠、精神状态。主动征求病员对医疗、护理和管理方面的意见。 作好上级医师查房的各项准备工作，准备好病人辅助检查资料。查房时报告病历，病情变化等并谈自己对诊疗意见和主要请上级解答的疑难问题。并详细、准确记录上级医师对诊疗的指导意见，及时执行。,住院医师查房,三级医师查房制度,科室大查房,频次1次/周，危重病人
5、随时随检、重点查房。 主持人科主任或其指定人员 参加人员全科医师、护士长、责任护士 查房内容 对全科病例进行巡查，以疑难、危重病例为主； 抽查医嘱、病历、护理质量； 利用典型、特殊病历、进行教学查房； 听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办法或建议； 结合临床病例考核下级医师“三基”知识。,讨论对象 入院一周内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等病例 主持人 科主任或主任医师（副主任医师） 参加人员 有关人员,要点,3.疑难危重病例讨论,记录医师职责 准备工作：整理完善有关材料，书写病历摘要，准备发言； 作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难危重病例讨论记录本。填写讨论
6、日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中的疑难危重病例讨论记录中。,疑难危重病历讨论制度,要点,4.会诊制度,会诊制度,通知形式,到达时限,电 话,10分钟,会诊对象科内疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等。 召集人科主任或总住院医师 会诊流程,会诊制度,会诊对象 患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。 申请人主管医师 报告医务处，说明会诊要求和目的，医务处通知被邀请科室。 要求 时限：24小时内 资质：主治医师以上人员,会诊制度,会诊对象 病情疑难复杂
7、且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者 申请人及申请程序 科主任；报医务处同意后由医务处通知会诊专家参加。 要求 准备：会诊科室提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务处，由其通知有关科室人员参加。 主持人：申请会诊科室主任或医务处主持召开，业务副院长和医务处主任原则上参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。 记录：主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录并执行会诊意见。,会诊制度,会诊制度,会诊资质副主任医师、主任医师 。 禁止情形 不具备相应资质的；技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的；邀请超出被邀请医师执业范围的。
8、 会诊程序邀请医院发邀请函、受邀医院医务处填写外出会诊审批单、通知专家参加。,5.危重病人抢救制度,应急报告 当遇有重大抢救或成批急性外伤病员时，急诊科或有关接诊科室的值班人员一方面立即采取抢救措施，另一方面应及时报告：上班时间向医务处，非上班时间或节假日向院总值班室报告，以便有组织和更高效的抢救； 医务处或总值班员应及时向值班院领导报告，并及时赶到现场，组织有关科室投入抢救。,危重病人抢救制度,要点,抢救记录 认真、细致、准确，及时、全面完成各种记录。对可能涉及到医疗纠纷者，应及时报告医务处医疗安全科 ； 医患沟通 主管医师或值班医师填写危重病人通知单，由抢救工作主持者向患者家属做好病情告知
9、 。,危重病人抢救制度,要点,抢救配合 明确分工，紧密合作，各司其职。抢救过程中应以抢救工作主持人的医嘱为主。 护理人员严格执行抢救医嘱，严密观察病情变化，随时报告。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行。 抢救工作期间，药房、检验、放射或其他辅助科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应 。,危重病人抢救制度,要点,6. 手术分级制度,4级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。 3级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的手术。 2级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的手术。 1级手术：技术难度
10、较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。,手 术 分 级,1、住院医师：住院医师指从事住院医师岗位工作3年以内。高年资住院医师指从事住院医师岗位工作3年以上。 2、主治医师：主治医师指从事主治医师岗位工作3年以内。高年资主治医师指从事主治医师岗位工作3年以上。 3、副主任医师：副主任医师指从事副主任医师岗位工作3年以内。高年资副主任医师指从事副主任医师工作3年以上者。 4、主任医师：主任医师指从事主任医师工作3年以内。资深主任医师指从事主任医师工作3年以上。,医 师 分 级,1、住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。 2、高年资住院医师：可主持一级手术。在熟练掌握一级手术的基础上，在上
11、级医师临场指导下可逐步开展二级手术。 3、主治医师：可主持二级手术。 4、副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。 5、主任医师：可主持四级手术以及新技术、新项目手术。,手 术 权 限,7.术前讨论制度,讨论对象 对重大、疑难、致残、重要器官摘除、新开展、二类及二类以上的手术时，必须进行术前讨论 主持及参加人 科主任或医疗小组组长主持；手术组成员及相关人员参加。,术前讨论制度,要点,讨论内容 诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手
12、术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。,术前讨论制度,要点,特殊要求 对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需经本科科内会诊后，如仍需相关科室配合者，应邀请麻醉科及有关科室人员会诊，必要时院外会诊，并做好充分的术前准备 ； 参加手术医师需参与术前讨论，如有特殊情况需更换主刀医师，应提前通知，并由科主任安排相应资质医师担任主刀医师 。,术前讨论制度,要点,8.死亡病例讨论制度,讨论时限 死亡病例，一般情况下应在死亡后1周内组织讨论； 特殊病例（存在医疗纠纷的病例）在24小时内讨论； 尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论 主持人与参加人 科主任主持；
13、本科医护人员参加，必要时医务处派人参加 。,死亡病例制度,要点,讨论程序 死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断，然后集体讨论。 死亡讨论内容 诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训 。 讨论记录 详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。,死亡病例制度,要点,9. 查 对 制 度,查对的内容 1、临床查对制度 2、输血查对制度 3、手术查对制度 4、发药查对制度 5、医技检查查对制度,10. 医师交接班制度,交接班内容及要求 （1）交清住院患者总数，出入
14、院、转科、转院、手术、生产、病危、病重、死亡人数以及新入院、手术前、手术日、分娩、危重、抢救、特殊检查等，患者的诊断、病情、治疗、护理、写出书面病室交班报告、护理记录、留送各种标本完成情况。 （2）床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况。 （3）交、接班者共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、安全的情况。 （4）接班者应清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械，若数量不符应及时与交班者核对。,11. 病历书写规范及管理,12、临床用血审核制度,临床用血前，应当向患者或其家属告知输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，根据输血技术规范进行相关项目的检验，由医患双方共同签署输血治疗同意书并存入病历。,13、分级护理制度,谢 谢,
