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1、危重患者病情评估,什么是病情评估,患者病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗护理活动,危重患者的评估方法,直接评估法:利用感觉器官观察病人的方法包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者的意识、行为、生理、病理变化等，这是观察病情最基本的方法。 间接评估法:与医生、家属交流、交接班、阅读病历、检验报告，借助仪器，如心电监护仪,血糖检测仪等,危重症患者的评估,快速评估生命体征,体温低于35 或突然升高达39以上,脉搏60次/min
2、 或140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌等,出现点头样呼吸或叹息样呼吸 成人40次/min或8次/min,舒张压持续95mmHg 以上 或收缩压持续90mmHg 以下 或血压时高时低,快速评估SpO2第5生命体征,原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定 末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2 正常值：90-100%。 SpO2监测的影响因素: 1、体温因素:低体温致SpO2降低。 2、低血压肢端末梢循环不良。 3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。 4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。 5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。,住院危重病人，无论有无糖尿病
3、，高血糖和胰岛素抵抗现象很普遍，而导致： 更多的并发症和感染机会 死亡率增高,大量临床试验及回顾性资料表明 严格控制血糖可明显：减少机械通气时间 降低感染及脏器功能衰竭的发生率,快速评估血糖,监测病人血糖水平，并以此为依据调整 静脉输注胰岛素，从而保证病人的血糖 水平对病人最为有利，这对糖尿病或非 糖尿病患者均可获益 因此，无论有无糖尿病史，在术中即应 开始严格控制血糖，并在ICU期间持续 （3天-5天）,快速评估血糖,正常空腹血糖的范围为3.96.1mmol/L,餐后2小时血糖7.8mmol/L 警惕三种危象： 低血糖危象 血糖低于2.8mmol/L,伴有交感神经兴奋和中枢神经异常（脑缺糖）
4、 高血糖危象 酮症酸中毒（血糖16.7-33.3mmol/L,血酮体升高，代谢性酸中毒） 高渗性昏迷（血糖可高至33.3mmol/L,明显脱水症状）,系统评估呼吸评估,打鼾 喘鸣 吸气性呼吸困难 辅助呼吸肌运动 谵妄（低氧） 发绀,系统评估B呼吸评估,评估方法 床旁观察评估 仪器分析评估 床旁观察内容: 呼吸运动 呼吸频率 呼吸节律 呼吸音,异常呼吸评估,异常呼吸的观察节律异常 点头呼吸：又称胸锁乳突性呼吸。在呼吸时，头随呼吸上下移动，是呼吸中枢衰竭地表现。 叹气式呼吸：间断一段时间后作一次大呼吸，伴叹气声。 异常呼吸的观察声音异常 蝉鸣样呼吸：由于细支气管、小支气管堵塞，吸气时出现高调的哮鸣
5、音。 鼾声呼吸：由于气管或大支气管内有分泌物积聚，呼吸深大带鼾声,系统评估呼吸评估,血气监测指标 1. （1）PaO2 80100mmHg （2）SaO2 953% 2. PaCO235 45mmHg 3.PH 7.35 7.45 4.HCO3- ,AB=SB，24 3 mmol/L 5.BE 0 3mmol/L,PaO2 60mmHg为缺氧的治疗点 PaCO245mmHg为通气不足，CO2潴留； PaCO235mmHg为通气过度，CO2排出过多；,机械通气患者的呼吸评估,观察病患的呼吸动作是否与呼吸机配合 检查呼吸音 评估可能影响呼吸的疾病和临床症状 检查呼吸机参数设定是否适当,潮气量（ti
6、dal volume VT）：6-8-10ml/kg 呼吸频率（frequency f ）:14-20 吸：呼比值（I：E）: 1：1.52.5 通气压力（P）：15-20cmH2O 吸入氧浓度（FiO2）：40%-60%,系统评估C循环评估,心率 血压 中心静脉压 周围循环评估 失血量的评估,心率-心电监测,心电监测的意义 主要的观察指标 常见的心律失常有哪几种 影响心电监测的因素 如何提高心电监测的准确性,血压的测量,快速而有效的判读血压： 舒张压持续95mmHg 以上 或收缩压持续90mmHg 以下,中心静脉压(CVP),目的： 1、区别循环功能障碍是否由低血容量所致 2、鉴别少尿或无尿
7、的原因是血容量不足还是 肾功能不全所致 3、作为指导输液量和速度的参考指标 正常值：5-10cmH2O CVP2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血 容量不足（使用扩血管药物 CVP ） CVP15-20cmH2O，提示右心功能不良或 血容量超负荷（胸腹腔压力增加、使用血管升压药 CVP ）,周围循环评估,周围循环 毛细血管再充盈（2-3s） 末梢温度（指端发冷） 末梢颜色（苍白、青紫） 尿量（17ml/h即为少尿） 提示周围循环差,系统评估循环评估,血压 中心静脉压 周围循环评估 失血量的评估,出血部位及失血量估计,肋骨骨折（每根）100ml,骨盆骨折3000ml,股骨闭合性骨折 1000
8、-3000ml,手腕大小伤口 500ml,胫骨闭合性骨折 500ml,隐蔽的出血部位,胸腔可隐蔽 2000ml,腹腔至少可隐蔽 2000ml,腹膜后间隙可隐藏 1500-3000ml,判断有无活动性出血 温度引流管内液体温热 性质鲜红色、血性 量每小时100ml 伤口敷料有无渗血渗液,出血的综合判断,引 流 液,P、BP监测首先P上升，BP开始或有轻微的上升，再下降，脉压差小于20mmHg提示休克 CVP监测CVP低，血容量不足,生 命 体 征,面颊、口唇、甲床由红润转为苍白灰白紫绀 手足发凉、四肢浅表静脉变细、毛细血管充盈时间延长 尿量减少,末 梢 循 环,不要忘记隐蔽性 出血的评估,系统评
9、估D神经功能,瞳孔 意识清醒程度,神经功能评估-瞳孔,正常瞳孔 正常人瞳孔 呈圆形 边缘整齐 两侧对称、相等， 对光反应灵敏 在自然光线下直径约为 2mm 5mm。 异常瞳孔 散大 缩小 单侧缩小 不等大,神经系统体征,幕上血肿出现，一侧瞳孔散大，意识障碍进行性加重，对侧肢体偏瘫,颞叶钩回疝,双侧瞳孔散大，对光反应消失，伴呼吸、 循环异常,脑疝晚期,双侧瞳孔极度缩小，光反应消失,桥脑损伤,神经系统体征,双侧瞳孔时大时小，去大脑强直伴深昏迷,脑干损伤,一侧瞳孔散大，对光反应消失，神志清楚,动眼神经损伤,吗啡、杜冷丁、冬眠合剂,瞳孔缩小,瞳孔散大,阿托品、麻黄碱,意识是大脑功能活动的综合表现 正常
10、人意识清楚,神经功能评估意识,正 常 人,凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。 意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等,意 识 障 碍,一般可分为： 嗜睡 昏睡 昏迷,意 识 障 碍 的 程 度,Glasgow昏迷分级法,反应 记分 反应 记分 反应 记分 睁眼反应 语言反应 运动反应 自发睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作 6 呼唤睁眼 3 回答错乱 4 刺痛时能定位 5 刺痛睁眼 2 词句不清 3 刺痛时肢体回缩 4 无反应 1 只能发音 2 刺痛时肢体屈曲 3 无反应 1 刺痛时肢体伸直 2 无反应 1,系统评估E-全身检查,表情
11、与面容 皮肤与粘膜 饮食与营养 姿势与体位 呕吐物与排泄物 睡眠,面容的观察,病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。 贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型贫血病人,皮肤与黏膜,皮肤与粘膜应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、 皮下结节、囊肿等情况。 如贫血病人，其口唇、结膜苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧 病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；发热病人皮肤潮红 湿热；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水 肿病人，多表现为下肢肿胀；肾性水肿病
12、人，多于晨起眼睑 、颜面水肿。,呕吐物的观察,(1)时间：夜晚或凌晨幽门梗阻。 (2)方式：中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人； 反射性呕吐（消化道疾病所致）与进食有关， 发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且 呕吐后可缓解不适感。 (3)性状：幽门梗阻宿食； 高位小肠梗阻者伴胆汁； 消化道出血者咖啡样或血性 (4)量： 成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应 考虑有无幽门梗阻、胃瘫、活动性出血。,呕吐物的观察,(5)颜色： 鲜红色急性大出血时； 咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢； 黄绿色胆汁反流入胃； 暗灰色胃内容物滞留在胃内时间较
13、长。 (6)气味： 普通呕吐物酸味； 胃内出血者碱味； 含有大量胆汁苦味；幽门梗阻腐臭味； 肠梗阻粪臭味； 有机磷农药中毒大蒜味。 (7)伴随症状： 伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒； 喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压； 呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。,再次总结,如何通过交接班对病人进行评估,1) 阅读病历报告了解患者情况,a) 患者病史 b) 收住原因 c) 治疗进展 d) 医嘱、护理措施,2) 基本观察,先观察病者之 ABC : 呼吸型状态, e.g. on IPPV 氧气需求, e.g. 60% 氧合状态, e.g. SpO2 96% 心血管状态, e.g. BP 100/70, P 8
14、0 bpm, S.R. 强心药状态, on adrenaline.,头 部,检查清醒程度 拍肩膀 叫名字,3) 施行 “由头至脚趾式” 体格检查,头 部,检查瞳孔 大小 对称 对光反应,头 部,检查眼耳口鼻的清洁及粘膜,头 部,检查鼻胃管记号是否正确 检查鼻胃管是否固定好 检查胃液,头 部,检查ETT记号是否正确 检查ETT是否固定好 量ETT的外露长度或门齿刻度 检查气囊压,头 部,检查头后枕部有否压疮 (特别是神外科使用头部降温之病者).,头 部,检查头部之引流管 (如有) 确保固定好 确保引流管畅通,颈 部,检查有否肿胀或瘀伤,颈 部,检查气管有否移位,颈 部,检查颈部之导管 确保固定好
15、 观察有否渗血或感染 CVP管外露长度或外露刻度,胸 部,检查胸部有否触觉性震动 电极片,胸 部,用听诊器去听 呼吸音 心音 ( + / - ),胸 部,检查深静脉导管 (如有) 确保固定好 观察有否渗血或感染 CVP管外露长度或外露刻度,检查胸部伤口 (如有) 确保其敷料有否固定好 观察有否渗血或感染 检查胸部引流管 (如有) 确保固定好 确保引流管畅通,腹 部,检查有否肠音,腹 部,触诊以确定腹部是否 膨涨、 肌紧张或 压痛、反跳痛。,腹 部,检查腹部伤口 (如有) 确保其敷料有否固定好 观察有否渗血或感染 检查腹部引流管 (如有) 确保固定好 确保引流管畅通,会 阴,检查会阴 卫生情况 皮肤损伤、压疮 有否失禁,会 阴,检查股部导管 (如有) 确保有否固定好 观察有否渗血或感染,上 肢,检查皮肤 温度、灌流 检查有否伤口、水肿,上 肢,检查静脉导管 确保有否固定好 观察有否渗血或感染,下 肢,检查皮肤 温度 灌流 检查有否伤口、水肿,下 肢,检查双腿有否深静脉栓塞,下 肢,检查静脉导管 确保有否固定好 观察有否渗血或感染,背 部,检查背部 有否伤口 有否压疮,4) 分析临床参数,a) 心电图 b) 化验报告 c) CXR 胸片,
