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1、危急重症的识别与抢救,重庆急诊医学培训中心 唐维海,,危急重症在我们日常疾病抢救当中，是一类严重疾病的伤情，同时也是我们医生最棘手的一种病情，因为它来势凶猛，变化快，危险性高，在医疗活动当中，稍微处理不当，就容易发生医疗纠纷和医疗事故，危及病人的生命。因此，我们要高度重视危急重症的判断、抢救，最大限度地保障人民群众的生命安全。,,5.危急重症的处理技巧,3.危急重症的分类,4.危急重症的快速识别,2.危急重症的定义,1.案列分析,6.危急重症的转运,,,案例一 医生不作为，会导致什么后果?,患者男性，50岁，因短暂意识丧失而呼叫急救。既往有糖尿病史10年，30分钟以前在解大便时，突然发生意识丧
2、失，醒后感周身不适，胸闷， 恶心，上腹轻微疼痛伴出汗及面色苍白,急救医生到场查体：患者神志清醒，一般情况差，血压未测，心率65次/分，律齐，心音正常，未闻杂音，腹部及神经系统检查未见异常。未采取其他检查措施。现场初步诊断：晕厥原因待查。对此，急救医生亦未采取任何急救措施，让患者自行上救护车后自己在副驾驶位置上就座，然后救护车向医院驶去。,,发病地点距医院较远，途中患者述不适感加重，并出现大小便失禁，但该医生仍未采取任何措施。40分钟后救护车到达医院急诊室，查体：患者神志清楚，血压105/75mmHg，心率60次分，可闻杂音，双下肢无水肿。心电图示广泛前壁心肌梗死伴三度房室传导阻滞和室内传导阻滞
3、。,初步诊断：冠心病、急性心肌梗死、心律失常、糖尿病。,,急救方法：给予罂粟碱30mg肌内注射、硝酸甘油0.3mg含服后将患者收入院治疗。10分钟后患者转至病房，病房医生发现患者面色发绀，呼之不应，四肢湿冷，随后发生呼吸停止，血压测不到，心音消失，瞳孔散大，对光反射消失，心音听不到。经过现场心肺复苏无效，抢救2小时后宣布患者死亡。死亡诊断：冠心病、急性心肌梗死、糖尿病。,,家属非常不满急救医生的行为，将其告上 法庭。由于急救医师在诊疗过程中的严重不 作为行为. 最后，经法院医疗鉴定的结果为： 一级甲等医疗事故。,,分 析,,第一种是医务人员丧失和违背了起码的医 学道德准则，视患者的病痛而不见，
4、或不去 试图为患者搞清病因，解除痛苦，或明知 患者需要得到救助而懒得施以援手，这些行 为都是对生命的漠视，应予以强烈谴责并依 法制裁。,,第二种原因占大多数，那就是急救医生的专业技术水平较低，在短时间内无法了解真实病情，做出正确的判断，误把重症患者当成轻病微伤，因而掉以轻心，未采取急救措施，以至导致严重后果，或者知道患者情况严重，但没有解决问题的能力和手段，在危重病面前束手无策，无法阻挡死神的脚步。,,本案例当事的医生的不作为行为属于哪种类型我们 不得而知，他的行为与患者的死亡之间是否有因果关 系亦无法明确，但他起码违背了院前抢救危重患者时 要遵循的“全力以赴”原则，表现在：首先对患者的 危重
5、病提示视而不见，患者发生晕厥提示不除外 心脏原因，而心源性晕厥则高度提示患者有发生猝死 的可能，从这点也可以看出院前急救时对患者病情 实施的危险分级有多么重要,医生的不作为行为将救护 车变成了出租车，而失去了其原有的重要功能。,,案例二 消极治疗 是对医患双方的伤害,患者男性，52岁，既往有高血压及糖尿病史5年，15分钟前患者看电视（足球比赛）时因情绪激动而突然发生严重心悸，伴胸闷，大汗淋漓，自己服用，速效救心丸10粒无效而呼叫急救。急救到后查体：患者神志清醒，焦虑表情，半卧位，面色苍白， 口唇及肢端青紫。血压O/O，桡动脉脉搏测不出，呼吸32次分，颈部无三凹征，肺部听诊未闻异常，心脏听诊心音
6、遥远，心率300次分，未闻杂音。腹部及神经系统未见异常。心电图示宽QRS波心动过速。,,现场治疗：鼻导管供氧，0.9%生理盐水250ml加入多巴胺80mg静滴，然后将患者送医院。10分钟后到达医院，患者病情无改善，血压仍然为0，心率为300次分。诊断为：室上性心动过速。,现场诊断：休克原因待查，心动过速。,,分析,,这时急救医生却未实施任何治疗，而仅用了升压药物多巴胺，但在这种情况下升压药物的效果可想而知，升压药物是；主要通过收缩血管、加强动脉血管的紧张度来提高血压的，但患者心率300次分，哪有足够的心输出量？在这种情况下又怎样能够提升患者的血压呢？,,案例三 过度治疗惹的祸,患者，男，62岁
7、，因跌伤左小腿2天就诊。患者于2天前骑自行车不慎；跌伤左小腿，当时皮肤有小片擦伤渗血，回家自行清洗涂敷碘酒，第2天擦伤处及周围青肿压痛，未作处理，第3天肿胀疼痛明显，遂来诊治。既往史无过敏史。查体：T 36. 8，P 60次分，R 18次分，BP 160/90mmHg，头颅五官及心、肺、腹未见异常。左小腿外侧见一皮肤擦损区3cm X 4cm，已结痂，周围青肿，压痛。经外院X线片提示左小腿无骨折征象。初步诊断：左小腿，外伤（皮下淤血）。,,我们的医生给予：5%葡萄糖250ml加复方丹参注射液12ml静脉滴注（75滴分），用药10分钟后患者诉心悸、胸闷、口唇及指尖麻木。心率 98次分，R 28次分
8、，BP 92/48mmHg，皮肤少许渗汗。考虑输液速度过快所致，随即把液体滴速调至约35滴分，未引起更多注意，亦无采取其他对应措施。再过15分钟后查看，患者呈昏迷状态，口唇指趾发绀、抽吸样呼吸4次/分，脉搏触不到。给予吸氧，肌注肾上腺素1mg，胸外心脏按压等抢救，但一切措施无效，患者死亡。,,过度治疗是指给予患者以并不需要的治疗，其目的多数都是为了赚钱，此时的医疗行为已经变为商业行为，这个案例的院方把一名仅仅有皮肤擦伤的患者收入医院治疗，还给予静脉用药，而且用的是毫无相关的药物，我们实在无从得知复方丹参注射液与小腿擦伤的治疗关系，治疗理由可能还是那个金光闪闪的字一钱。天有不测风云，人有旦夕祸福
9、，意外情况发生了，过度治疗把患者送上了不归路，也把自己送上了法庭，但此时已经悔之晚矣。,,案例四 谁的责任?,患者，男性，18岁， 20分钟前（午夜时）家属回家后发现患者躺在床上，呼之不应，家中有一个无烟囱的煤炉，炉內有煤正在燃烧，室内充满煤气味道，家属怀疑患者发生了煤气中毒，故以此为理由急呼。急救医生到达现场后发现现场情况与呼救者反映的情况一致，现场初步诊断为急性一氧化碳中毒。,,在家属的紧急催促下，急救医生未给患者实施查体就匆匆将患者抬上救护车，并将其送往能够实施高压氧治疗的医院，途中给予患者吸氧。到达医院后急诊室的医生经过查体，发现患者已经没有呼吸和心跳，心电图为直线，故当即实施心肺复苏
10、，但是终因治疗无效，患者死亡。事后患方将急救医生告上法庭，理由是急救医生延误了患者的治疗。,,法庭上医患双方进行了反复激烈的辩论，焦点是患者呼吸心跳停止的时间和急救医生是否耽误了治疗。 经过审理，法庭一审判决医生赔偿患方12万余元。,,,明眼人不难看出，一氧化碳中毒是导致患者死亡的主要原因，高浓度一氧化碳能在瞬间导致人员丧命，在一密闭环境燃烧无烟囱的煤炉的后果可想而知。但是仍然败诉在劫难逃，因为它存在严重的过失。,其中最重要的过失就是违背了我们送院原则中的“没有经过详细检查，病情不清的患者不适合立即送院”这一条。,,根据推测，这位患者极有可能在急救医生到达现场前已经发生了临床死亡，如果真是这样
11、，就不存在急救医生耽误诊疗的问题，但是急救医生和相关证据系统却无法证实这一点。 在法庭上，患方坚持认为患者在送院前有呼吸心跳，而医方却拿不出有力的反证，这是败诉的主要原因之一。,,当事的急救医生是一名刚刚上岗的经验不足的年轻人，在先入为主，急性重症一氧化碳中毒需要立即实施高压氧治疗思维的干扰下，在患者家属急切地催促下，他丧失了应有的判断能力，竟然未给患者实施查体就将患者拉走，以至到最后他也不知道患者是否真的已经临床死亡。,,在缺乏科学的院前急救预案及院前急救行动要领和操作规范的情况下，实施院前急救行为时我们会遇到各色各样的“陷阱”，这些陷阱有些是先天存在的，有的是患方设下的，有的则是医务人员自
12、己先挖的坑，然后自己再跳下去的，就像本案例就是如此，急救医生未在现场作认真检查，盲目将病情未明的患者送医院，这难道还能赖别人吗？让我们记住这深刻的教训。,,案例五 危险的病人危险信息，我们知道吗？,患者，男性，19岁。6小时前因头部被重物撞击而当即意识丧失，约数分钟后苏醒，醒后感到头晕、恶心，呕吐1次，为胃内容物，无其他不适感。患者在家人的劝说下，步行去某一级医院就医。查体：左侧头顶部有3cm x 3cm隆起一处，局部有压痛，无头皮破损，其他检查未见异常。检查完毕后医生让患者步行回家休息，但6小时后（夜间11时）患者被发现躺在床上，呼之不应，周围有呕吐物，因此急呼救护车。,,20分钟后救护车到
13、达现场，急救医生查体：患者深昏迷，面色发红，大汗淋漓，呼吸深大，呈鼾式呼吸，16次分，血压110/70mmHg，脉搏58次/分呼吸双瞳孔不等大（左侧5mm，右侧3mm），对光反射迟钝，右侧肢体肌张力差，其他检查未见异常。现场诊断：颅脑损伤，颅内血肿？脑疝。,,现场治疗：口咽管插入以通畅呼吸道，20%甘露醇250ml静脉滴注后送患者去医院。途中患者情况曾一度改善一陣后趋于恶化，其呼吸逐渐减慢，下降至12次分，脉搏下降至46，次分，急救医生给予尼可刹米0. 375mg静注，但患者病情无改善，救护车到达医院时患者呼吸几近停止，在急诊室接受了气管插管及呼吸机治疗。,,,,我们只要了解了部分颅脑损伤患者
14、也是如此，受伤后的清醒是伤员自我调整和代偿的结果，尽管意识恢复正常，但损伤还在，血肿还在，并可能在逐渐增大，因此得到及时的治疗特别是手术至关重要，但是正是这种“中间清醒期”的现象常常使伤员及急诊医生丧失了警惕，未能把伤员送院或放伤员离开医院回家，以至病情加重后发生最严重的后果。,,案例六 不该发生的教训,患者，男性，85岁，既往有肺结核病史20余年。家属回家时发现其躺在，地上，呼之不应，故立即呼叫急救，没有给予其他处理。急救医生5分钟后到达现场，发现患者躺在地上，面色苍白，口、鼻、满脸及周身附近有大量已经接近干枯的鲜红色血液，身体各处（如髖部、肘部等）皮下有大量紫色淤斑。查体：患者无呼吸运动、听诊无心音，触诊无颈动脉搏动，心电图呈直线。现场诊断：患者死亡，死因推断为肺结核大咯血导致的窒息。,,由于发病时患者家中无旁人，但根据患者干枯的血液及尸斑看来，死
