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1、COPD合并心衰的处理,重庆市中山医院呼吸内科 秦磊 住院医师,内容介绍,一、COPD的诊治现状 二、COPD合并心衰的临床特点 三、COPD合并心衰的治疗 四、结论,一、COPD的诊治现状,1、COPD的定义：慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种可以预防和治疗的疾病，特征为持续存在气流受限；气流受限通常呈进行性发展，伴气道与肺对有害颗粒/气体所致的慢性炎症反应增强。病情加重及合并症影响患者整体疾病的严重性。（COPD全球策略2013版） 2、COPD的诊断：任何伴呼吸困难、慢性咳嗽或多痰症状的患者，并有暴露于风险因素的病史，在临床上都应考虑到COPD的诊断；做诊断前需行肺功能检查，吸入支气管扩
2、张剂后FEV1/FVC0.70证实气流受限的持续存在，即可做出诊断。,3、COPD staging,4、稳定期COPD的治疗 特别注意：支气管扩张剂是COPD治疗的一线、基础用药,5、COPD的合并症 合并症包括心血管疾病、骨骼肌功能紊乱、代谢综合症、骨质疏松、抑郁症合肺癌等； 心血管疾病是COPD的主要合并症，是与COPD共存的最常见且最重要的疾病,二、COPD合并心衰的临床特点,1、COPD合并症的发病机制(两者拥有共同的危险因素，如吸烟；两者都存在低水平的慢性炎症反应，炎症反应与COPD和动脉粥样硬化的进展有关) 2、心血管疾病是COPD最常见、最重要的合并症,COPD患者动脉粥样硬化程
3、度 较对照组明显增减,COPD患者心血管疾病发病率高,与非COPD患者相比，COPD患者各项心血管疾病的发病率高,COPD患者因心血管疾病而导致 住院死亡风险增高,与非COPD患者相比，COPD患者因心血管急性住院死亡风险增高,3、COPD合并心血管疾病常见四种类型： 缺血性心脏病 心力衰竭（重点讲解） 心房颤动 高血压,4、COPD合并心衰的诊断: 病史 发病机制： COPD发病机制有全身炎症反应参与,而这种全身炎症亦可促进动脉粥样硬化进展,成为心血管疾病的危险因素；另外,吸烟作为COPD的一个主要病因,同样也是冠心病危险因素之一，故COPD与HF的共患病率较高 。 症状和体征的鉴别价值有限
4、:正确诊断COPD合并心力衰竭对医生专业水平要求很高。首先，两者常存在相同的症状、体征，常用的劳累性呼吸困难、乏力、夜间咳嗽、周围水肿、肺部音和颈静脉怒张等缺乏鉴别价值；其次，上述征象常常被合并的疾病或临床情况所掩盖，这种情况尤其多见于老年人；最后，COPD本身也影响扩大心脏的触诊叩诊，音和第三心音的听诊，干扰临床信息的准确性。 实验室检查：B型脑钠肽水平的变化,B型脑钠肽,定义：B型脑钠肽由心室肌分泌，具有排钠、利尿、扩血管、抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统的作用，广泛参与心衰的发生、发展，在心衰的诊断、治疗及预后判断中发挥重要作用。 鉴别心源性呼吸困难和肺源性呼吸困难：慢性心力衰竭时20%
5、25%的患者BNP水平低于100pg/ml，鉴别意义不大，推荐应用超声心动图。BNP对急性心力衰竭的鉴别更有意义。当BNP超过500pg/ml时，我们虽然不能断定心力衰竭就是导致呼吸困难的原因，但至少提示医生应加强心力衰竭的治疗力度；如果BNP低于100pg/ml，基本可以排除急性心力衰竭的诊断；BNP介于100500pg/ml，可能是右心衰，也可能是中度左心衰，或两者并存，提示我们需要适度应用利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂。钠尿肽鉴别COPD和舒张性心力衰竭的价值尚不清楚，两者钠尿肽均可中等程度升高，很难做出准确的判断。此外，与BNP相比NT-proBNP受年龄的干扰更多，鉴别超过65岁的呼
6、吸困难时BNP优于NT-proBNP。,三、COPD合并心衰的治疗,1、COPD合并症处理的总体原则： 合并症的存在严重影响COPD疾病进展，需要积极治疗； COPD按常规治疗进行，其合并症按各自的治疗方案进行治疗； 各种合并症均应按照各自常规指南进行治疗，目前无依据表明合并COPD时需要改变各种合并症的治疗方案。,2、COPD合并心衰的治疗注意事项,（1）COPD患者合并HF的治疗应遵循各自指南治疗，目前无证据表明在伴COPD时，HF的治疗有所不同； （2）选择性1受体阻滞剂:可显著改善HF生存率，在COPD合并HF时，应用选择性1受体阻滞剂治疗也是安全的。（研究表明，在应用比索洛尔治疗CO
7、PD患者合并HF时，FEV1降低，但未出现症状和生活质量的恶化。事实上，选择性1受体阻滞剂优于非选择性受体阻滞剂，前者治疗HF的优势明显高于其带来的潜在风险，即使在重症COPD患者中也如此） 呼吸科应用的受体激动剂多为吸入剂型，通常不会与口服受体阻滞剂发生冲突。,（3）支气管扩张剂的选择:抗胆碱药、2受体激动剂等。 目前尚无关于抗胆碱药引发心脏事件的报道，如噻托溴铵吸入剂不仅可以改善肺功能，而且不会恶化心力衰竭的症状。 部分研究发现短效的2受体激动剂会诱发心动过速，增加心肌耗氧量，恶化心力衰竭，进而增加死亡风险。尚无长效2受体激动剂导致心脏不良事件的报道。现阶段当患者症状恶化，需要使用支气管扩
8、张剂时，尽量选用噻托溴铵等抗胆碱药。 （4）利尿剂的使用：利尿剂是缓解心力衰竭症状的最主要药物。过度利尿导致代谢性碱中毒会影响COPD的呼吸肌功能，导致低通气，恶化高碳酸血症。建议用药过程中监测电解质、血气分析。,（5）无创呼吸机的应用:无创正压通气NPPV是指无创的正压通气方法，包括双水平正压通气BiPAP和持续气道内正压CPAP等多种气道内正压通气模式。NPPV有可能在改善氧合和呼吸困难的同时，通过下列机制改善心功能： 胸内正压作用于心室壁，降低心室壁跨压，抵消了左室收缩时需要对抗的胸内负压，并能反射性的抑制交感神经的兴奋性，降低外周血管阻力，减轻心脏后负荷； 胸腔内压升高，体循环的回心血
9、量减少，减轻了左心的前负荷。,（6）运动训练：逆转左心室重构，改善有氧代谢和内皮功能. （7）ACEI/ARB:有潜在抑制肺部炎症反应，扩张肺血管的作用。需注意ACEI引起的干咳。,四、结论,1、心血管疾病是COPD的主要合并症，是与COPD共存的最常见且最重要的疾病，影响整个疾病的病程及预后； 2、由于COPD和心衰的症状非常相似，给鉴别诊断带来困难，脑钠肽对于鉴别COPD和急性心力衰竭具有更大的价值； 3、COPD患者合并HF的治疗应遵循各自指南治疗，目前无证据表明在伴COPD时，HF的治疗有所不同； 4、在COPD合并心衰的治疗中需注意受体阻滞剂的应用、支气管舒张剂的选择、NPPV的使用等。,Thanks for your attention! 呼吸科 秦磊,
