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1、为了适应公司新战略的发展，保障停车场安保新项目的正常、顺利开展，特制定安保从业人员的业务技能及个人素质的培训计划护士病例汇报模板(共6篇)护理病例讨论记录模板日期：XX年12月6日时间16：00地点：ICU护理站主持人：*主管护师主题：疑难病例危重病例重大手术病例主讲人：孟繁红记录人：*参加人员：主管护师：护师：护士：内容记录：一、主持人发言：1、介绍病例讨论目的二、责任护士汇报病史：1、简要病史：一般资料：床号4患者姓名：栾仲杰性别：男年龄：88住院号：入院诊断：缺血缺氧性脑病、呼吸衰竭、意识不清待查、脑出血？简要病例汇报：患者栾仲杰，男性，88岁，职业：离休干部，于XX年10月5日7:55
2、日门诊以意识不清待查、脑出血？为诊断收入院，患者家属代诉：“发现患者意识不清2小时伴抽搐1次，双拳紧握，呼之不能应答，强刺激无反应，呈鼾式呼吸，牙关、双眼紧闭，抽搐3分钟缓解。2、查体：TPRBP神志，精神，阳性体征。(T：度。P：128次/分。BP:178/110mmHgR25次/分，神智不清，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径2毫米。对光反射迟钝，格拉斯评分分。呼吸略促，口唇发绀，颈软，无抵抗。双肺下叶问及细小湿性啰音，心律128次/分，律齐。腹软，腹壁反射消失。肠鸣音存。肌张力减弱，肌力无法测3、既往史：(无糖尿病，肝炎，食物及药物过敏史)4、辅助检查：头颅、胸廓CT检查示：脑萎缩，陈旧性肺结核
3、，双下肺炎症。5、入院后主要医嘱：禁食水。治疗给予降压、脱水、抗炎、保护胃黏膜，营养脑细胞、化痰、补液对症处理。6、病人住院后的病情演变及治疗与护理，今天是住院第几天，病情如何？7、护理诊断与护理措施、评价1.焦虑、紧张：与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关。护理措施：向病人讲解疾病的相关知识。多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法。2.生活自理缺陷：与肢体偏瘫有关护理措施：协助做好口腔护理，保持口腔清洁卫生。协助喂食、翻身、被动活动肢体。3.皮肤完整性受损：护理措施：每23小时协助翻身一次，避免骶尾部继续受压。保持床铺干净、整齐，防止皮肤受摩。1.潜在并发症：尿路感染护理措施：鼓励病人多
4、饮水，增加尿量，以防治泌尿系统感染和结石。保持会阴部清洁、干燥。做好引流管护理，每天更换引流袋。2.潜在并发症：便秘护理措施：多食粗纤维膳食，增强肠蠕动，促进排便。用手在脐周顺时针按摩，每晚12次，每次1530分钟。必要时，给予软便剂或缓泻剂，但禁止灌肠，、三、主持人提出讨论问题1.如何预防心衰的复发2.如何避免心脏猝死3焦虑急躁情绪未缓解四、讨论记录问题1.护师朱：预防心力衰竭复发应采取的护理措施：心力衰竭的诱发因素：感染心律失常血容量增加体力过劳，情绪激动治疗不当或药物反应原有心脏病加重或并发其他及疾病。但马老师患病的时间不很长，但是心力衰竭复发次，均因活动量增加，一周来过劳诱因出现心悸，
5、气短，症状加重，轻微活动后气喘。休息后好转。我们在护理中要避发因素，应做到、根据气温及时添加衣物，防止感冒，保持情绪平稳。、床边活动应制定活动时间表，每日床边或活动现在不应多于分钟。有效睡眠时间应在小时以上。、饮食还以少量多餐，避免过饱为好，饮水量根据尿量控制在毫升内/日。每日摄入钠盐左右，对于马老师还应该控制含钠盐食品的摄入，如有心慌气短的感觉要安静休息。、在输液中的速度要控制在滴/分。及时的发现心力衰竭情况，早发现，及时处理。护师陈：洋地黄类强苷能直接加强心肌收缩增加心搏血量，从而使心脏收缩末期残余血量减少，舒张末期压力下降，有利于缓解各器官淤血，并减慢心率。为了配合医生正确使用洋地黄类强
6、心药，护士应掌握：常用洋地黄类制剂和剂量。洋地黄类制剂的给药方法。洋地黄类药物中毒反应的观察。使用洋地黄类药物的注意事项。洋地黄中毒的长处理。主管护师王：患者应用利尿剂后，护士应注意观察水肿有无消退，气急有无好转，尿量有无增加。记出入液量，量体重，腹围，用大剂量强心剂、利尿剂可致尿量过多，血容量骤减，血压下降，故应监测血压，观察有无电解质紊乱的表现，并及时抽血查电解质，如失钠性低血症多因利尿过多引起血容量减少，表现为脱水，血压下降，尿量而比重高；稀释性低钠血症又称难治性水肿，水潴留较钠潴留更多，表现为无口渴感，尿少儿比重低，低钾血症使心肌对洋地黄的敏感性增高，诱发洋地黄中毒；高钾血症与保钾作用
7、较强的血管紧张素转换酶抑制剂等药合用时应注意，注意事项：用药时间：利尿剂尽可能在白天给药。、肌内注射利尿剂以清晨，上午为宜，以免病人因排尿频繁二影响睡眠和受凉，不利于心衰的控制。指导病人在单独用排钾利尿剂，且用药剂量不大时，从食物中补钾即可。含钾较高的食物有豆类食物、瘦肉、韭菜、橘子、红枣。主管护师范：护士在给病人心电图监护时应重点监测：心率，心律及血压，血氧饱和度。若心率小于次、分，或方式传导阻滞，频发室早应立即通知医生，根据血压调整硝普钠输液速度，使血压维持在/，减轻心脏负荷。问题。主管护师徐：马老师多次心衰，伴心律失常，心界扩大，极易出现心脏猝死，这也是心血管病防治中的重要问题，我们在对
8、马老师护理工作中应熟练掌握猝死急救的应急预案；当病人心脏骤停时，立即与医生配合抢救.叩击心前区和进行胸外按压，通知医师备齐各种抢救药物及用品。2建立静脉通道，准确迅速及时地遵医嘱给药。3静脉推注肾上腺素或阿托品。4心室颤动，积极配合医师做心电除颤。5心搏骤停或严重心动过缓时，根据需要积极配合医师安置临时心脏起搏。6吸氧：保持呼吸道通畅，必要时配合医师行气管插管及辅助呼吸。7脑缺氧时间较长时，头部科置冰袋或冰帽。8注意保暖，防止并发症，9记录24小时出、入水量。问题3主管护师胡：马老师对不能自理生活有焦虑情绪，应加强心理护理。慢性心功能不全病人面临的最大难题是体力活动受限，心功能不全的程度越重，
9、体力活动越受限制。直至不能从事任何体力活动。因此，病人常常处于绝望、不安、焦虑、内疚等心理状态，而长期活动受限，也易使病人家属忽略或漠视病人的病情。马老师现心功能三级，心衰二度，我们应经常与马老师沟通，尽量解决他的需求，及时了解心理状态，及时检测症状和心率情况，现在马老师仍不适于离床活动，可帮助其进行被动肢体活动，每日三次，每次10至15分钟，逐渐的增强适应和应对力，使病人的活动能力循序渐进的提高，病人在自己能够活动的状态下，缓解病人的焦虑心理。五、主持人综合意见与总结感谢大家对我科室该病人护理提出的问题给予宝贵意见，提高了大家的护理水平。1.该患者属于高龄，既往有长期反复心衰后出现心脏增大，
10、易猝死，大家不能轻视，应按上述讨论的护理问题密切观察，随时做好抢救准备，同时向患者及家属进行健康宣教，注意心脏猝死的危险因素积极预防。2目前微量注射泵应用于患者对全心衰控制入液量，又保证治疗有效浓度，有积极显著的效果应坚持使用。3患者在应用扩张血管剂应对血压严密监测。4利尿剂应用的同时应注意观察有无电解质紊乱，发现情况及时看通知医生调整治疗方案。5目前马老师每1至2天排便一次，可继续应用缓泻药，防止排便用力使收缩压上升，甚至造成血管破裂，目前马老师状态比较好，但是还有焦虑的情绪，护士药加强心理方面的护理，使患者早日康复。病人入院评估表科别床号住院号一、一般资料姓名性别年龄名族职业籍贯婚姻状况文
11、化程度医疗费用支付方式家庭住址入院时间：入院方式：步行、扶行、轮椅、平车入院诊断：最后诊断：入院原因：既往病史：家族史：过敏史：无有二、生活状况及自理程度1、饮食：基本膳食：普食软饭半流全流禁食特殊饮食食欲：正常增加亢进下降厌食近期体重变化：无增加下降2、睡眠/休息型态：睡眠：正常入睡困难易醒多梦失眠其他辅助睡眠：无药物其他方法3、排泄型态：大便：正常异常造瘘小便：正常异常4、饮酒嗜好：吸烟：无偶尔经常吸烟年支/天已戒年饮酒：无偶尔经常饮酒年两/天已戒年5、活动：自理：全部障碍辅助工具：无轮椅拐杖假肢其他三、体格检查：T，P次/分，R次/分，BPmmHg，身高cm，体重kg1、神经系统意识状态
12、：清醒意识模糊嗜睡谵妄昏迷定向力：准确障碍语言表达：清楚含糊语言困难失语2、皮肤黏膜皮肤颜色：正常潮红苍白发绀黄染其他皮肤湿度：正常潮湿干燥多汗完整性：正常皮疹出血点(转载于:写论文网:)瘢痕压疮其他口腔黏膜：正常充血出血点糜烂溃疡疱疹白斑3、呼吸系统呼吸方式：自主呼吸机械呼吸节律：规则异常呼吸困难：无轻度中度重度咳痰：无有4、循环系统心律：规则不齐水肿：无有5、消化系统胃肠道症状：恶心呕吐暖气反酸烧灼感腹痛腹部：软肌紧张压痛/反跳痛可触及包块肠鸣音：次/分正常亢进减弱消失引流管：无类型引流液造瘘口：无类型6、生殖系统月经：正常紊乱痛经月经量过多绝经其他：7、认知/感受型态疼痛：无有视力：正常
13、异常听力：正常异常触觉：正常异常嗅觉：正常异常思维过程：正常注意力分散布记忆力下降思维混乱四、心理社会方面1、情绪状态：镇静易激动焦虑恐惧悲哀无反应2、家庭关系：和睦冷淡紧张3、遇到困难最愿向谁倾诉：父母子女其他4、住院顾虑：无经济问题自理能力其他5、对疾病了解程度五、专科特点和专科情况健康教育计划单护理病历汇报模版骨科手术病历责任护士汇报病历顺序责任护士汇报病历顺序病历汇报参考模板：胃肠外科责任护士汇报病历1、一般资料：床号、姓名、性别、年龄、主管医师；1床患者王刚，男，45岁，主管医师为张学副主任医师。2、主要诊断、第一诊断；主要诊断为胃癌、第一诊断为胃占位病变。3、主要病情：住院原因、目
14、前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理状况等；患者主因纳差、黑便一月余，于8月13日入院，体质消瘦，贫血貌，食欲不振，睡眠3-5小时天，小便正常，黑便每日1-2次、量中等，活动自理，情绪紧张。4、主要辅助检查的阳性结果；血常规结果：血红蛋白108GL,红细胞计数1012L；胃镜提示胃占位病变，病理结果提示胃腺癌。5、术前治疗措施；术前治疗措施：采集静脉血标本送检，完善术前常规检查，静脉输入浓缩红细胞4U纠正贫血；输入消炎药预防感染。6、术前主要护理问题及护理措施；术前病情变化的观察重点术前基础护理：患者能够自理，为其提供外科二级护理，每日打热水三次，指导其做面部清洁、梳头、刷牙、足部清洁，每晚为患者实施会阴冲洗。术前专科护理：术日晨备皮、置液囊空肠导管、置尿管。术前病情观察：观察患者的饮食情况及排便次数、量、颜色；每日监测生命体征一次。复查血常规结果：血红蛋白118GL,红细胞计数1012L。术前主要护理问题及健康指导：1）焦虑：心理护理，缓解患者的紧张情绪；2）知识缺乏：缺乏胃部疾病之饮食知识，指导患者进流食；
