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1、为了适应公司新战略的发展，保障停车场安保新项目的正常、顺利开展，特制定安保从业人员的业务技能及个人素质的培训计划影像诊断报告质量评价标准影像科诊断报告书写规范影像诊断报告是一份重要的临床档案资料，必须认真书写。一份规范化的诊断报告书要求文字简洁，语句通顺，表达准确。内容包括以下部分：一.一般项目：1.病人姓名、性别、年龄；X线号、门诊号或住院号；申请科室、病室和床位号；检查设备、检查方法、造影剂种类用法和用量、检查部位和位置、照片序号；临床诊断、检查日期和报告日期等均应逐项填写清楚。二.叙述部分：1.应在全面观察的基础上，分清主次，按顺序描述异常影像所见。阐明有否临床所疑疾病的表现或征象，如有
2、则应对所出现的病变部位、形态和大小进行描述，描述应简洁、形象、贴切，并对该疾病应该或可能出现而未出现者说明“未见”。此外，还应对与疾病的定位和定性有关的表现或征象说明“见到”或“未见”。2.意外或偶然发现临床所疑疾病以外的疾病征象如：外伤发现骨软骨瘤、退变、各种正常变异等应在诊断意见里体现。3.成像伪影、外影应在描述中加以说明；难于解释和不能据此作出影像诊断的一些表现等，应在描述后建议作进一步检查，以明确这些表现的意义。三.诊断意见：在详细描述的基础上以影像表现为依据，结合有关临床资料进行综合分析，逻辑推理，以得出客观的诊断结论。临床和影像表现典型者肯定诊断；影像表现缺乏特征性者，可结合临床诊
3、断；影像表现和临床均无特征性而难于下结论时，可提出某种或某些诊断可能性以及进一步检查的建议。四.医师签署：一份完整的影像诊断报告，应有医师签名。书写者在“书写医师”项签名，最好为住院医师或以上；另一医师在“核对医师”项签名，最好为主治医师以上。如有技师和护理人员参与检查，则亦应签署或注明。医师签名字迹应工整，易于辨认和保存。影像科诊断报告审核制度及流程1.所有从事放射诊断工作的住院医师的诊断报告要经主治医师以上人员审核签发。2.低年资医师值中、晚班的诊断报告一定要注明“急诊报告，以正式报告为准”，并嘱患者第二天早上换取正式报告，以免错、漏诊。在值班中遇紧急的疑难病例应及时要求上级医师回科会诊，
4、或报告科主任。凡被要求参加会诊的同志均须无条件迅速回科会诊。3.凡是透视发现有异常X线改变的患者都必须摄片，临床高度怀疑消化道穿孔的病例，经透视未发现游离气体，应嘱患者变换几次体位后摄包括双膈肌的立位腹平片，凡是怀疑肠梗阻的患者要拍摄全腹立位和卧位各一张。立位片要包双膈肌，卧位片包盆腔。4.中、晚班急诊照片报告应由当班高年资医师审阅，中、晚班值班人员必须登记急诊病人的联系电话，以便复审发现问题时，能及时通知病人，修改诊断意见。影像科诊断报告审核流程：影像诊断报告评价内容及方法质量等级评价方法：结合诊断报告书写规范，每份报告为100分，扣完为止。优：90分良：80-89分差：70-79分不合格：
5、70分会泽县人民医院放射影像科医学影像质量控制标准及评价办法一、申请单普通照片：按“基本要求”填写并加填原X线号码；扼要填写主要症状、病史、体征、相关检查结果及初步诊断；申请检查部位、方法和目的；需用碘剂的检查，需注明碘过敏试验结果。CT检查：按“基本要求”填写，包括CT号；扼要填写主要症状、病史、体征、术后复查病人注明手术后时间、相关的X线、超声、化验检查等检查结果及初步诊断意见，需增强者应作碘过敏试验并注明碘过敏试验结果；申请检查部位、方法和目的。MRI检查：一般资料：按“基本要求”填写并注明病人的体重、职业及原MRI号码，门诊患者应填写患者详细地址、邮政编码和联系电话等；MRI禁忌症应填
6、写清楚，主要包括：心脏内有无起搏器及身体内有无其他电磁装置；有无血管夹和金属内支架；有无大的金属假体，如内固定钢板等；主要的临床症状和体征，应尽量详细填写；术后复查的病人注明手术时间；与此次MRI检查部位相关的其他影像学资料和化验结果，应简要填写；写清楚临床初步诊断，以便MRI医生检查前心中有数，确定检查方法及扫描序列；检查部位要清楚具体，如脊椎MRI检查，应标明以第几椎体为中心扫描。二、诊断报告书写质量要求诊断报告书写按报告单上的项目逐项填写，“一般资料”要齐全，包括病人姓名、性别、年龄、科别、住院号、病室、床号、门诊号，X线号/CT号/MRI号、摄片序号、摄片日期、报告日期、核片日期和临床
7、诊断。“检查名称和检查方法或扫描技术”要具体说明，扫描及投照的确切起止范围、层厚、层间距、扫描方式、所用的扫描序列、增强情况应描写。“影像学表现”要阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象，阅片要全面观察，重点描述，按器官分级，分别描述，有病变时，详细确切描述，说明病变部位、形态、大小、密度、边缘与毗邻的关系、有无特征性的改变，描述与结论应保持原则性一致，追踪复查，病例要作详细前后对比，有影像及临床特征的病例，必须按照规范的要求书写影像报告结论。字迹端正清楚，文字通顺。“影像学诊断”一般为一个或几个疾病的名称，结论要求定位基本准确，定性不强求，但要有层次。诊断学意见包括：肯定性诊断意见；参考诊断性
8、意见：如考虑有几种诊断的可能，应依可能性大小按顺序排列，一般不超过3个；建设性意见：提出进一步检查或治疗观察的建议。报告必需签名，包括书写报告医师及审核医师签名，二级和三级医师报告单应由主治以上医师签名后发出。诊断报告发出的时间：1.急诊：X线摄片完后30分钟内发出诊断报告书，CT急诊检查完后30分钟内发出报告单，MRI检查完后二小时内发出报告单；2.普通病人：普通X线摄片后90分钟取报告单；CT检查上午12点前检查病人，下午4点后取报告单；下午及夜班检查病人，第二天上午9点后取诊断报告书；MRI检查后24小时内取诊断报告书；特殊、疑难病例24小时内通知患者取报告的时间。三、诊断质量要求手术病
9、例放射诊断定位正确率三级医院95%，二级医院85%；定性正确率三级医院80%，二级医院70%。大型X线机检查阳性率50%，CT检查阳性率60%，MRI检查阳性率70%。三级医院甲片率40%，废片率2%；二级医院甲片率35%，废片率3%；一级医院甲片率30%，废片率5%。四、随访质量要求随访要有书面记录，资料要齐全。随访项目包括病人姓名、性别、年龄、科别、住院号、病室、病床、门诊号，X线号/CT号/MRI号、病理号、手术日期、影像检查名称和诊断、手术记录、病理表现与诊断、书写报告医师及审核医师和随访者。五、评价办法二级医院：优良率75%目的-通过该培训员工可对保安行业有初步了解，并感受到安保行业的发展的巨大潜力，可提升其的专业水平，并确保其在这个行业的安全感。
