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1、为了适应公司新战略的发展，保障停车场安保新项目的正常、顺利开展，特制定安保从业人员的业务技能及个人素质的培训计划彩超诊断报告格式要求超声诊断报告书写的基本要求一份完整的超声诊断报告，是临床超声医生综合素质的表现，它深刻地体现了医疗质量和学术思想水平！因此，在超声诊断报告书写时，必须要有具有实事求是的科学态度和认真负责的精神！超声报告的基本形式：1.文字化描述2.规范化表格文字化描述是我们日常工作中最常采用的形式，其主体是检查所见的描述与检查结果的提示。这种形式不仅书写方便，而且描述无限制，书写时可充分表达检查所见，客观说明检查结果。规范化表格是采用表格填写的方式，内容有限定，形式死板。但优点是
2、内容规范，形式统一，便于检索和积累完整的科研资料，也有利于标准化质量管理。当前，随着计算机技术的迅速普及，利用多媒体图文报告系统，多将二者有机结合。超声诊断报告产生的基础：任何形式的超声诊断报告，都是超声医生对一系列检查结果进行客观综合分析后而做出的。因此，可以说，声像图所获得的信息，是进行超声诊断的主体或说成是重要基础，但绝不能因此而忽略了另一个重要的原则与临床的充分结合，只有将超声与临床完整的统一起来，才能使超声诊断水平发挥极致。超声报告的独特之处：超声检查过程与检查结果是同时完成的，这一点不同于放射科医生及病理科医生。困此在检查过程中，超声医生要尽可能地利用设备所提供的各种技术，包括2D
3、成像、彩色多普勒血流成像、谐波成像、3D成像、声学造影等等，为客观、准确的超声诊断提供全面的技术帮助。完整的超声报告要求超声医师具有的四个熟悉：1.熟悉声像图与解剖学的联系，特别是与断层解剖学的联系。2.熟悉声像图上正常人体器官组织及其变异。3.熟悉超声图像的实际意义和可能伴随的伪像与误区。4.熟悉血液动力学改变与多普勒超声的联系。作一名优秀的超声医师还应具有的习惯：在临床方面，要有在检查前或检查中常规查阅全部病例资料的良好习惯，在必要时做补充病史询问和体格检查。这样不仅可以全面客观地评估超声检查结果，还可发现有意义的临床线索，主动扩大超声检查范围，降低误、漏诊率。这样做的结果，是使超声专业的
4、整体优势得到了最好的发挥，使患者得到了最高原则的医疗质量保证。超声诊断的基本要求：1.针对性：应根据临床医生检查申请单提出的要求进行有目的，有重点的全面检查，并尽可能给予肯定或否定回答，即使不能也应实事求是加以说明。例如：临床医生触诊颈部包块，当我们未见到异常影像时，应对医生所指包块处的组织回声加以描述，提示其并非病变。2.客观性：应对检查结果进行客观描述，包括：病变部位；例如：肝左叶或者肝右叶的病变,腹腔内还是腹膜后的病变。病变形态、大小、数目、邻近结构；例如：所测量肿物的大小要有三个径线，这样通过径线的数值，让读报告者可以估计肿物的大体形态如“饼样”、“球形”等；肿物的多发还是单发，是散在
5、还是弥漫分布；与邻近的器官或血管关系是推移受压还是浸润粘连。病变回声特点；例如：回声均不均匀，有无独特的表现靶环征、假肾征、星花征等等。病变动态表现；例如：呼吸或者外力推压时移动情况，变换体位其内部的回声特点有无改变结石的移动。重要的阴性所见也应描述，以供鉴别诊断时参考；例如：患者急腹症来诊时，腹腔有无游离液体；胆总管扩张时肝内胆管有无扩张。3.独立性：应根据声像图结果进行分析并结合临床资料做出诊断，任何结论都不能离开声像图表现，切记随意附和或臆测。不要认为十分典型的图象就去定诊，多问几个为什么。有时也需要有自己独立的思维不要受临床病史的误导！4.系统性：有的病变在其发展过程中有回声图像的动态
6、变化，因此有必要进行系统的追查或复核最初诊断，检查者应提出复查的日期或要求内容。例如考虑为炎性的病变一般要在抗炎后一到二周作复查；外伤的患者一定要在阴性结论的后面写上一句：病情变化随诊复查！超声诊断是全面临床检查的一个环节，并非是唯一的和最后的诊断，特别是超声诊断不足的领域，有必要向临床方面提出合理的下一步检查手段；例如：怀疑肾盂内有肿瘤而显示不清晰时，切不可随意定诊！建议临床医生进一步检查除外占位！在检查中如发现有临床意义的线索，应根据其线索进行全面系统超声扫查，以补充临床方面不足。例如：检查盆腔时发现双侧卵巢实性肿物，此时应考虑来源于胃肠道的转移肿瘤，应向上扩大扫查范围！5.科学性：对病变
7、图像的拍摄与报告书写应注意其规范性、科学性。例如：图片上的规范的体标及清晰的测量径线，这样有利于患者下次复查时肿物的定位及大小的动态变化的观查。超声诊断报告的基本内容：一、文字描述部分：1.超声解剖定位的描述。病变的与周边脏器的比邻关系；例如：肝右前叶胆囊旁实质内见大小约xxcm的肿物2.超声测距的描述。乳腺内肿物位于哪个象限，相当于几点钟，距乳头及距皮下的距离等等。3.声像图特征描述。包括：边缘回声、边界回声特征；内部回声，有无、多少、粗细、强弱，均匀程度等；后方回声：衰减、增强、声影等。二、图像记录部分：其基本要求是典型、清晰，具有代表性，特别是重要的阳性结果，一定要有图像记录。例如脂肪肝
8、时最好有肝肾对比的图片。三、超声结论部分：超声结论包括超声诊断和建议下一步检查等内容。其主要依据有三：1.超声检查所获得的图像资料；2.一般体检及其他生化、影像等临床资料；3.介入超声资料。超声结论中应包含：定位，定性，病理病因等内容。前二者是超声诊断中应比较肯定或明确的，病理病因则依据检查结果做方向性提示。在某些特殊情况下提示病因、病理困难的，可做声学特征结论。例如：肝右叶实性肿物，考虑肝Ca或肝右叶胆囊旁不规则低回声区，不均匀性脂肪肝可能性大，建议复查。许多疾病的发生、发展及其病理改变过程是极其复杂的、多变的，有典型与不典型，一般与特殊的区别，有单纯和复杂以及是否伴合并症的不同，这样，就决
9、定了超声诊断的复杂性和多样性。由于事物的复杂性，有的结论很明确或比较明确；有的是不明确或很不明确；有的则是一部分明确而另一部分不够明确，因此，有必要认真加以区分。明确的超声结论声像图具有高度特异性、准确性和可重复性，往往由此导致明确的超声诊断结论。如：肝囊肿、无脑畸形、胆囊结石、腹腔积液等等。(二)部分明确的超声结论“同影异病”和“同病异影”是超声临床工作中经常遇到的现象，从而使超声诊断变得不完全肯定或难以充分肯定。这就是我们通常所讲的声像图表现的非特异性。例如：肝右叶实性占位性病变，即明确的解剖部位诊断和物理性质诊断。因而，当进一步判定这一占位性病变属于哪一种特定的疾病时，则面临诸多选择。比
10、如：肝癌、肝增生结节、肝腺瘤、肝炎性假瘤等，即病理学或病因学诊断，究竟超声结论应选择其中哪一个，此时并不是完全明确的。(三)不明确的超声结论如果声像图表现异常但又不典型，很难做出肯定结论，此时，在超声结论中可对声像图所见作客观描述并结合临床作恰当的推断。例如：肝右叶低回声，性质待定。总之，在超声检查报告中，超声诊断的结论是临床医生最关注的部分，也是涉及被检查进一步临床处理的重要依据。进行超声诊断时，即要突出表现超声技术的优势，又要尽量避免其不足。作出一个适当的、客观的、科学而准确的超声结论。超声科报告书写规范及审核制度一、超声报告书写一般项目栏记录患者姓名、性别、年龄、检查号、科室、住院号、检
11、查设备及检查部位等。二、检查所见中将超声扫查所获得的全部信息，提取对诊断有价值的部分，用超声术语，作简明扼要的描述。包括脏器的外形、大小、部位、回声等等，表面是否光滑，境界是否清楚，毗邻关系，血流是否丰富等也应有必要的描写。三、超声提示中将声像图结合临床提出确切的诊断，如同一患者有几种疾病时，应把诊断明确的疾病放在首位，一般先做出物理诊断，再提示可能的病理诊断。四、通过超声检查，如有下列情况者应提出书面建议：1、由于种种原因检查的脏器显示不清，建议复查；2、暂时不能明确诊断者，建议随访或观察；3、需进一步明确诊断者，如发现肾积水，未明确肾积水原因者，建议作进一步检查；4、外伤早期超声检查未发现
12、明显异常者，建议随访复查；5、其他一些原因。五、进修或实习医师书写的诊断报告，必须经上级医师签字。六、要做到字迹清楚、语言精练、重点突出、测量准确、超声术语运用确切、论述内容层次清楚、超声提示和建议恰当。七、报告必须有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。八、每月对诊断报告进行抽查评估，针对评估结果进行讨论、分析，进一步提高报告质量。超声报告模板心脏篇1、二维及M型特征：主、肺动脉不宽，各房室腔内径正常，各瓣膜形态结构及启闭运动正常。室间隔不厚，与左室后壁呈逆向运动；未见明显节段性室壁运动异常。房、室间隔未见连续中断。M型示主动脉曲线主波波幅良好，重搏波存在。2、彩色及频
13、谱多普勒特征：彩色多普勒示各房室腔及大血管内未探及异常血流信号，频谱多普勒示各组瓣膜口频谱形态及血流速度正常，二尖瓣口舒张期血流频谱示E/A1。超声心动图提示：心脏结构及瓣膜活动未见明显异常腹部篇正常腹部报告模版：肝脏：形态大小正常(右叶最大斜径cm)，被膜光滑连续，实质回声均匀，肝内管状结构走行清晰自然，门脉主干内径cm。胆囊：形态大小正常，壁薄光滑，透声性好，囊腔内未见异常回声,胆总管内径cm，肝内外胆管无扩张。脾脏：形态正常，厚径cm,长径cm，实质回声均匀。胰腺：形态大小正常，轮廓规整，实质回声均匀，主胰管无扩张。肾脏：双肾形态大小正常，轮廓光滑规整，皮髓质界限清晰，实质回声分布均匀，
14、集合系统未见分离。膀胱：充盈尚好，壁光滑连续，腔内未见异常回声。前列腺：形态规则，大小为cmcmcm,包膜连续，实质回声均匀，内外腺比例正常。子宫：宫体前位，大小cmcmcm,边界清晰，轮廓规整，子宫肌壁回声均匀，宫腔线居中，内膜厚cm，宫腔内未见异常回声。附件：双侧附件未见异常回声。正常腹部模版(彩色多普勒)：肝脏：形态大小正常，被膜光滑连续，实质回声均匀，肝内管状结构走行清晰自然，门脉主干内径()cm,门静脉右支血流速度()cm/s。胆囊：形态大小正常，壁薄光滑，透声性好，囊腔内未见异常回声，胆总管内径cm，肝内外胆管不扩张。脾脏：形态正常，厚径()cm，长径cm，实质回声均匀，脾门处脾静脉内经未见增宽，CDFI显示血流信号正常。胰腺：形态大小正常，轮廓光滑规整，实质回声均匀，主胰管无扩张,胰周动静脉走行正常，血流信号未见异常。肾脏：双肾大小形态正常，包膜光滑平整，活动度良好，皮髓质界限清晰，集合系统内未见异常回声,CDFI示双肾血管树分布正常，频谱形态、血流速度均在正常范围。膀胱：充盈尚好，壁光滑连续，腔内未见异常回声。前列腺：形态规则，大小()cm()cm()cm,包膜连续，实质回声均匀，内外腺比例正常,CDFI未见异常血流信号。诊断意见：肝胆脾胰双肾膀胱前列腺未见明显异常。正常前列腺：2D：经直肠前列腺探查，前列腺切面大小为()()()cm，形态规则，
