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1、肠内营养制剂的临床循证应用,临床营养支持的概念,临床营养,肠外营养,中心静脉，包括PICC,周围静脉,肠内营养,作用,治疗 肠瘘 痊愈 支持 减少手术并发症,要素型 非要素型 疾病特异型 组件型,天然饮食,途径,肠内营养的几个概念,EN：是指用于特殊医疗目的的营养制品，包含所有形式的营养支持物质，而与支持途径无关 肠内营养配方：所有因特殊医疗目的而设计的营养制品，包括管饲和经口服用。包括（1）完整配方型（2）不完全配方型 经口营养补充剂（ONS）：有别于普通膳食，是用于特殊医疗目的的营养补充剂 营养支持：包含强化食品、ONS、管饲营养以及肠外营养。,肠内营养与普通食物的区别,中、小分子营养素组
2、成 化学成分明确 采用现代制药或食品工程技术配制 营养全面，搭配合理 易于消化、稍加消化、无需消化即可吸收 无渣或残渣极少，粪便数量显著减少 不含乳糖，适用于乳糖不耐受者 对肠道和胰腺外分泌刺激较轻 可经管饲喂养,肠内营养适应证,经口服摄食不足或不能实施 不愿经口进食 非故意的体重丢失 6个月内体重丢失 10% 3个月内体重丢失 5% 营养摄入减少 500 kcal/天,前提：胃肠道有（部分）功能,肠内营养禁忌证,肠功能障碍（衰竭、感染、手术后消化道麻痹） 完全性肠梗阻 无法经肠道给予营养（严重烧伤、多发行创伤） 高流量的小肠瘘 有增加机会性感染可能的情况为相对禁忌症 伦理学问题,蔡威译：临床
3、营养基础（第二版），2007，63,肠内营养的应用原则,如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有部分 功能的肠道 -给予途径与配方的完美结合,如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道 -给予途径的艺术,如果肠道功能正常就应该使用肠道,历 史,Dekker, F. “Exercitationes practicae“, 1695 Application of medicine and food,肠内营养意味着什么,推荐营养素供应,肠内营养制剂的选择艺术,肠内营养制剂的类型,要素型 要素形式氨基酸、葡萄糖、脂肪、矿物质、维生素的混合物 短肽制剂 非要素整蛋白型 氮源整蛋白或蛋白质游离物 需经肠道消
4、化后才能被吸收和利用 包括匀浆膳、含牛奶配方、不含乳糖配方、 含不含膳食纤维配方,3. 组件型 营养素组件以某类营养素为主的膳食， 以适合病人的特殊需要 包括蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件，维生素组件、矿物质组件 4. 特殊疾病应用型 婴儿用膳食、肺病专用膳、糖尿病专用膳、肝功能衰竭用膳食、肾功能衰竭用膳、先天性氨基酸代谢缺陷症用苯丙酮尿症,不适合进行管饲 易堵管 营养成分、含量不均衡 制作费时费力 费用问题 卫生问题,医院自制匀浆膳食,液 体 粉 剂,剂型,液体肠内制剂的优点,1、在生产中已经过灭菌处理， 污染风险减至最小 2、避免制备上的错误 3、减少了护士的操作时间 4、方便、简单、安全
5、、可靠,蛋白质来源,整蛋白型 适于胃肠道功能正常病人 价廉、味美、膳食渗透较低， 不易引起高渗性腹泻。 氨基酸型无需消化即可被吸收 味道差，渗透压高， 可能发生高渗性腹泻 短 肽 型 适于消化和吸收功能受限病人 渗透压低，吸收不逊于氨基酸,脂肪含量,标准型：20% 低脂肪型：5%20% 极低脂肪型：50%,脂肪来源,长链甘油三酯（LCT） 中链甘油三酯（MCT） LCT+MCT混合制剂 早产儿制剂：增加MCT的比例,糖类,乳糖含量 胃肠道疾病及营养不良者：限制乳糖入量 无乳糖制剂：适用于乳糖不耐症患者 葡萄糖 增加配方的渗透压 低聚葡萄糖 较乳糖更易消化，且渗透压低于一般葡萄糖，仅为1/5,膳
6、食纤维,（1）吸收水分利于排便 （2）促进消化酶分泌 （3）影响血糖水平 （4）降低胆固醇阻止胆石形成 （5）影响矿物质吸收 （6）维护结肠粘膜完整性,氨基酸型肠内营养制剂 含100%的游离氨基酸，增加了支链氨基酸浓度,并辅以适宜的碳水化合物浓度 低脂肪； 无渣； 不需消化液或极少消化液便可吸收； 热量与氮的比值为128:1； 脂肪来自大豆油，其含量在最底线；,短肽型肠内营养混悬液粉剂 蛋白质为乳清蛋白水解物 小肠有运输氨基酸体系也有运输低聚肽体系， 低聚肽受小肠粘膜刷状缘肽酶水解后入血 容易被体内利用 几乎完全吸收，低渣 排粪便量少,进入胃肠道后可刺激消化腺体分泌消化液，帮助消化、吸收，在体
7、内消化吸收过程同正常食物； 含有（不含）MCT，利于脂肪代谢吸收 可提供人体必需的营养物质和能量的需要,平衡型整蛋白肠内营养剂特点,蛋白质 碳水化合物 脂肪 膳食纤维 0.75 kcal/ml 30g 92.3g 29.18g 11.25g 1 kcal/m l40g 123g 38.9g 15g 1.5 kcal/m l60g 184.5g 58.5g 22.5g,平衡型整蛋白肠内营养混悬液特点,为淡黄色粉末，气芳香、味甜。 含有蛋白质，碳水化合物，脂肪，维生素和矿物质 容积渗克分子浓度为379mOsm/L 热氮比为177：1，非蛋白热氮比为152：1,平衡型整蛋白肠内营养粉剂特点,安素,平
8、衡型整蛋白型肠内营养制剂的适应证,面或颈部创伤,颅颈部手术后； 吞咽功能性或神经性损害; 意识丧失的病人和接受机械通气的病人； 高分解代谢状态，如癌症、烧伤; 神经性厌食； 肠道检查准备期间及手术前后的支持；,配方符合ADA的推荐和要求 碳水化合物来源于木薯淀粉和谷物淀粉 可改善糖耐量异常患者的血糖曲线下面积及胰岛素曲线下面积 所含膳食纤维有助于维持胃肠道功能。,糖尿病适用型肠内营养乳剂,Ohkuma K, Wakabayashi S. Fibersol-2: A soluble, non-digestible, starch-derived dietary fibre, in McClear
9、y BV, Prosky L: Advanced Dietary Fibre Technology 2000, p 510,改良麦芽糊精,糊化 低血糖指数 高度溶解性 体外发酵慢,缓释淀粉对血糖的影响,普通肠内营养,麦芽糊精,快速消化的淀粉,FOS 和大豆纤维,可溶性和非可溶性纤维素,改良麦芽糊精,缓慢消化、低发酵性淀粉,果糖和麦芽糖醇,附加碳水化合物来源，缓释血糖反应,营养管理 特殊碳水化合物系统,Data on file,临床试验证实，疾病适用性EN显著降低糖尿病患者餐后血糖水平,BG Mmol/l,Sturmer W; et al: Clinical Nutrition (1994) 1
10、3:221-227,瑞代,典型欧 洲早餐,标准餐,单不饱和脂肪酸（MUFA）,单不饱和脂肪酸与葡萄糖相比更能缓慢释放能量 用单不饱和脂肪酸部分替代的低碳水化合物饮食能： 改善血糖应答 降低胰岛素需求 调节血脂代谢 降低微血管疾病的发生率,临床研究-餐后血糖水平的调节,Clinical study, n= 168, data points represent average of observations.,Fix BM, Ann Nutr Metab 2001;45(suppl 1):277.,Elia M, Ceriello A, et al. Enteral nutritional sup
11、port and use of diabetes-specific formulas for patients with diabetes ：a systematic review and meta-analysis. J Diabetes Care. 2005; 28: 2267-2279,淡，深黄色乳状液体, 有四种不同的味道： 淡蘑菇香味(香草口味渗透压330mOsm/L) 淡水果香味 (水果口味渗透压350mOsm/L) 淡蔬菜香味(蔬菜口味渗透压330mOsm/L) 淡谷味(中性口味渗透压390mOsm/L ),肿瘤适用型乳剂的特点,高分子量、易于代谢的肠内营养制剂, 用于高分解代谢
12、而液体入量受限病人的均衡营养治疗, 能够满足病人的能量需求和增加的蛋白质需要量, 减少氮丢失、促进蛋白质合成。 小肠容易吸收的中链三酰甘油（三酰甘油） 为创伤后的代谢提供大量优质的能量底物。,高蛋白、高能量肠内营养乳剂,富含精氨酸 -3多不饱和脂肪酸 核糖核酸的高蛋白 不含乳糖和蔗糖,免疫增强型制剂（茚沛Impact）混悬液 特点,专用肺部疾病患者EN，是高脂、低碳水化合物的EN配方 减少二氧化碳的生成及二氧化碳滞留。 含14.1g/L的大豆多糖纤维素，符合膳食纤维素的推荐量。 高油红花油（富含单不饱和脂肪酸）提供85的脂肪，菜子油提供10%，卵磷脂提供5%。,肺病适用型（益菲佳Pulmoca
13、re混悬液）,佳维体 理想的肠内营养配方,完整及平衡的营养配方 含有保护心脏的脂肪 包含益生元FOS 在内的拥有专利的健康膳食纤维混合物 能量密度适合于绝大多数患者,肠内营养单体制剂的应用,谷氨酰胺 乳清蛋白粉/大豆蛋白粉 LCT/MCT/橄榄油 膳食纤维 麦芽糊精 维生素 微量元素 电解质,康全甘配方特点,高比例MCT（MCT/LCT=1.5:1，高于其它产品3倍） 强化胆碱 （37mg/100ml，高于其他产品1-2倍) 不含膳食纤维 高蛋白 (5g/100ml) 含有类胡萝卜素 标准能量密度 1.0,单位：每100ml,Diason的配方理念,降低碳水化合物的比例，供能比仅44.6% 碳
14、水化合物的种类是70%缓释淀粉和30%果糖 增加单不饱和脂肪酸(MUFAs)的比例，高达26% 含六种专利膳食纤维组合 可溶性膳食纤维含量高达80% 氮源来自单一大豆蛋白 富含类胡萝卜素 低能量密度： 0.75 kcal/ml 低渗透压225mOsmol/l,富含精氨酸 -3多不饱和脂肪酸 核糖核酸的高蛋白 不含乳糖和蔗糖,免疫增强型制剂（茚沛Impact）混悬液 特点,士强（Stresson Multifibre ）特点,为复方制剂, 乳状混悬液 pH 6.0-7, 渗透压为380mOsm/L 麦芽糊精，水解小麦蛋白，酪蛋白，中链脂肪酸三酰甘油，膳食纤维，L-精氨酸，鱼油，大豆磷脂，植物油，
15、各种矿物质和维生素（包括-胡萝卜素）及微量元素等。 能量密度1.25Kcal/ml ,非蛋白能量与氮的比值79：1,专用肺部疾病患者EN，是高脂、低碳水化合物的EN配方 减少二氧化碳的生成，从而减少慢性阻塞性肺部疾病（COPD）或急性呼吸衰竭引起的二氧化碳滞留。 含14.1g/L的大豆多糖纤维素，符合膳食纤维素的推荐量 高油红花油（富含单不饱和脂肪酸）提供85的脂肪，菜子油提供10%，卵磷脂提供5% 菜子油是-亚麻酸的来源。可提高2型糖尿病患者血浆中三酰甘油和HDL胆固醇的水平，但不升高LDL胆固醇,肺病适用型（益菲佳Pulmocare混悬液）,其他制剂：疾病适用型,糖尿病适用型 肾病专用型 肿瘤专用型 老年痴呆专用 心功能不全专用 。,未来个体化制剂,维生素 微量元素 糖（乳糖、蔗糖、葡萄糖、糊精） MCT 鱼油 蛋白质（乳清蛋白粉/乳铁蛋白粉） 膳食纤维粉,其他新型营养制剂,肝用配方：高支链氨基酸 肾用配方：高能、低优质蛋白、低磷低钾 老年痴呆用： 脑血管疾病用：,重度营养不良患者,合理应用营养，康复快,肠外营养液 PICC,肠内营养液 用鼻空肠硅管,胃肠输液泵,
