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1、流行性乙型脑炎在ICU的治疗及管理,山东大学附属济南传染病医院 宋修光,流行性乙型脑炎的治疗,讨论内容,流行性乙型脑炎的管理,营养的管理 气道的管理 院感的控制 抗菌药物的应用,诊断,诊断依据 流行病学资料明显的季节性(7、8、9月)，疫区、蚊叮咬史，l0岁以下儿童多见。 临床表现主要症状和体征，起病急、高热、头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、呼吸衰竭、病理反射及脑膜刺激征阳性等。 实验室检查：白细胞数及中性粒细胞均增高；脑脊液检查符合无菌性脑膜炎改变。血清学检查可助确诊。,乙脑诊断应注意以下几个问题： 骤起高热很快出现意识障碍者一般不支持乙脑诊断。 以寒战起病是乙脑诊断的反指征。 有明显呼吸道症状
2、和体征，亦为乙脑反指征。 循环衰竭少见，特别早期出现休克者已不利于乙脑诊断。 抽风、意识障碍是一致的。 呕吐喷射性 脑脊液：乙脑必须做腰穿，以除外细菌性脑膜炎,治疗,一般治疗 对症治疗 其他治疗 恢复期及后遗症处理,一般治疗 病室隔离：应有防蚊和降温设备，控制室温在30以下。 饮食和营养：注意水分及电解质平衡。昏迷者可予鼻饲，高热期以碳水化合物为主。 补液：重症者应输液，成人每日15002000ml，小儿5080mlkg，并酌情补充钾盐，纠正酸中毒，但输液量不宜过多，以防止脑水肿。,加强护理：昏迷病人要注意口腔清洁。定时翻身、拍背、吸痰以防止继发性肺部感染。保持皮肤清洁，防止褥疮发生。 三摸（
3、脉搏、皮肤、膀胱）三看（瞳孔、呼吸、滴速）,对症治疗-把三关 高热 惊厥 呼吸衰竭,对症治疗-1 高热的处理：使肛温控制在38左右 降低室温； 物理降温为主，冰敷额、枕部和体表大血管部位(腋下、颈部及腹股沟等)、酒精擦浴，冷盐水灌肠等； 药物降温，测肛温2小时1次，布洛芬鼻饲，成人0.2 q8h、小儿 510mg/kg/次；吲哚美辛栓塞肛，成人12.525mg q6h、小儿0.51mg/kg/d。 高热伴抽搐者可用亚冬眠疗法，以氯丙嗪和异丙嗪每次各0.51mgkg肌注，每46小时1次，配合物理降温，疗程约35日，用药过程要注意呼吸道通畅。,对症治疗-2 惊厥的防治：处理包括去除病因及镇静止痉。
4、 脑水肿所致者以脱水为主，可用20甘露醇静脉推注，每次1-2gkg，根据病情每4-6小时重复应用，同时可合用肾上腺皮质激素、速尿、50GS。 呼吸道分泌物堵塞致脑细胞缺氧者，应以吸痰、给氧为主，保持呼吸道通畅，必要时行气管切开，加压呼吸。 如因高热所致者则以降温为主。 若因脑实质病变引起的抽搐，可使用镇静剂。,常用镇静剂有： 安定，成人每次1020mg，小儿每次0.3mgkg，肌注或缓慢静注。 水合氯醛，鼻饲或灌肠，成人每次12g，小儿每次4080mgkg。 鲁米那（钠），成人每次0.20.5g，小儿每次35mg/kg，鼻饲或肌注。 苯妥英钠，成人每次0.10.2g，小儿每次510mg/kg。
5、 亚冬眠疗法。,对症治疗-3 呼吸衰竭的防治 针对原因，采取相应措施： 由脑水肿所致者用脱水剂治疗。 有惊厥者及时应用镇静止痉药。 给氧 鼻导管给氧、经鼻导管使用高频呼吸器治疗(送氧压力0.040.08Mpa，频率80120次分)。,保持呼吸道通畅 解除痰阻，予吸痰和加强翻身拍背引流等，若痰液粘稠可雾化吸入。需要时加用抗生素。必要时气管插管或切开。 气管插管指征见于突发呼吸衰竭或呼吸停止。气管切开指征见于呼吸道阻塞短期内无法解除，或需用人工呼吸通气者。如脑干型呼衰、呼吸肌麻痹、深昏迷痰阻、假性球麻痹，老年患者应放宽气管切开的指征。,呼衰发生后的处理： 呼吸兴奋剂的应用中枢性呼衰时可应用，如山梗
6、菜碱（洛贝林），成人每次36mg，小儿每次0.150.2mgkg，静注或静滴，亦可用尼可刹米（可拉明）、利他林、回苏灵等，可交替使用。 改善微循环，减轻脑水肿，可用血管扩张剂如东莨菪碱，成人每次0.30.6mg，小儿每次0.020.03mgkg，稀释于葡萄糖液静注或静滴，能活跃微循环，并有兴奋呼吸中枢和解痉作用，1530分钟重复使用。此外尚有酚妥拉明、山莨菪碱等,必要时予人工呼吸机治疗 人工呼吸机治疗应用指征为 痰阻通气不足，呼吸减慢、暂停或表浅，PaCO2升高，PaO2明显降低者； 有中枢性呼衰，出现潮式呼吸且伴明显紫绀者； 突发呼吸停止或自主呼吸消失者。,其他治疗 抗病毒治疗：干扰素300
7、万u/次，儿童每次5万u/kg，每日一次，用35天。病毒唑1.0/d，儿童1015mg/kg.d，用35天。 纳络酮：内啡肽拮抗剂 0.40.8mg/次，儿童0.02mg/kg.次，68小时1次，静注。 免疫增强剂：丙种球蛋白、胸腺素、转移因子、核糖核酸等。,恢复期及后遗症处理 中西医结合，要注意进行功能训练(包括吞咽、语言和肢体功能锻炼)，可用理疗、针灸、按摩、体疗、高压氧治疗等，对智力、语言和运动功能的恢复有较好疗效。,流行性乙型脑炎的治疗,讨论内容,流行性乙型脑炎的管理,营养的管理 气道的管理 院感的控制 抗菌药物的应用,营养支持,营养支持的目的 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持
8、组织器官结构与功能 调节代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归 减少患者蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防止其并发症,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),ICU患者,营养不良,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,需要营养支持治疗,营养不良造成的危害,营养支持 治疗的意义,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,营养支持治疗的意义,肠外营养 (Parenteral nutrition, PN),肠内营养 (Enteral nu
9、trition, EN),中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),营养支持治疗的途径,肠内营养的应用指征 经口摄食不能、不足或禁忌者； 营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等； 胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等； 其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。 只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养,早期肠内营养引起任何感染风险明显低于延迟肠内营养,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者， 建议暂时停用肠内营养
10、。,肠内营养的禁忌症,2008年肠外肠内营养指南危重病患者的推荐意见 对于危重病患者，营养支持只有在生命体征稳定的情况下才能进行。（A） 危重病患者APACHE10 存在重度营养风险，需要营养支持。（A） 早期营养支持有助于改善危重病患者的临床结局。（A） 在生命体征稳定的条件下，危重病患者的营养支持可在入ICU 后24-72h开始。（CC） 只要胃肠道解剖与功能允许，应首选肠内营养。（A） 经胃肠道不能达到营养需要量的危重病患者，应考虑肠外营养支持或肠内外营养联合应用。（BB） 存在严重胃潴留或胃食管反流的患者，可尝试应用辅助胃动力药物改善胃肠道动力。（C） 危重病患者急性应激期营养支持热量
11、目标为20-25kcal/(kg.d)；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要可适当增加至25-30kcal/(kg.d)。（D）,2013年济南市传染病医院共收治135名乙脑病人 给予胃肠内营养支持共82人,腹泻,高血糖,腹胀,肠内营养支持治疗的三大常见问题,强化胰岛素治疗-血糖控制 严格控制血糖的意义 降低病死率 (多器官功能衰竭引起的死亡) 降低并发症 (感染、脓毒血症等等) 缩短机械通气时间与住院时间 降低住院总费用,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),理想的目标血糖：6.1-8.3 mmol/L,高热、脱水,补充液体，纠正血容量+退热+避免抗生素过分使用,脂肪吸
12、收不良,建议短肽配合胰酶，帮助脂肪吸收+避免使用脂肪含量过高的营养制剂,长期禁食后,先用葡萄糖盐水进行过渡，耐受后再行肠内营养,药物影响,暂停肠内营养+尽量停用药物+霉菌感染，可添加益生菌,如何预防和治疗腹泻：疾病或药物因素,灌注速度过快,速度由低到高，使用肠内营养输注泵,用加热器将配方维持在24-35摄氏度,每24小时更换泵管及输注管+严格遵守操作规程,不含乳糖+含纤维+低脂配方+稀释配方,配方冷,污染,营养液配方,如何预防和治疗腹泻：肠内营养相关因素,如何处理腹胀 根据病人的具体情况，减慢甚至暂停输注 降低浓度 冷液体加温 逐渐加量，使肠道有一定的适应过程,彭承宏等, 中国实用外科杂志 1
13、995; 15(6):362-364.,气道的管理,乙脑病人的体位：侧卧位和平卧位交替变换。 侧卧位，床头抬高30-45，病人侧卧，屈肘，一手放于胸前，一手放在床侧，下腿稍伸直，大腿弯曲，必要时可在两膝之间，背后放置软枕。 仰卧位，床头抬高30-45，头偏向一侧，两臂放在身体的两侧，可防止呕吐物和口腔分泌物流入气管而引起窒息或吸人性 。,气管插管 气管插管的适应症： （1）自主呼吸突然停止，紧急建立人工气道行机械通气者。 （2）严重低氧血症和（或）高CO2血症，需要进行机械通气 （3）不能自行清除上呼吸道分泌物、胃内反流物和出血，随时有误吸危险者。 （4）下呼吸道分泌物过多或出血需要反复吸引者
14、。 （5）有中枢性呼衰，出现潮式呼吸且伴明显紫绀者； 气管插管的禁忌症：无绝对禁忌症。有以下情况需要注意 （1）有喉头急性炎症，由于插管可以使炎症扩散，故应谨慎； （2）喉头严重水肿者，不宜行经喉人工气道术； （3）严重凝血功能障碍，宜待凝血功能纠正后进行； （4）巨大动脉瘤，尤其位于主动脉弓部位的主动脉瘤，插管有可能使动脉瘤破裂，宜慎重，如需插管，则操作要轻柔、熟练，患者要安静，避免咳嗽和躁动； （5）如果有鼻息肉、鼻烟部血管瘤，不宜行经鼻气管插管。,气管插管的注意事项： （1）动作轻柔，以免损伤组织。待声门开启时再插入导管，避免导管与声门相顶，以保护声门、后部粘膜、减少喉头水肿的发生。 （
15、2）防止牙齿脱落误吸。术前应检查患者有无义齿和已松动的牙齿，将其去除或摘掉，以免在插管时损伤或不小心致其脱落、滑入气道，引起窒息而危及生命。 （3）防止气囊滑脱。如果气囊固定在导管上，一般不会滑脱。但如果导管与气囊分开，应选择与导管相匹配的气囊，并用丝线捆扎在导管上，防止其滑脱落入气道，造成严重的后果。 （4）检查导管的位置。一般气管插管后或机械通气后应常规行床边X线检查，以确定导管位置。 （5）防止插管意外。气管插管时，尤其是在挑起会厌时，由于迷走神经反射，有可能造成患者的呼吸、心跳骤停，特别是生命垂危或原有严重缺氧、心功能不全的患者更容易发生。因此插管前应向患者的家属交待清楚，取得理解和配
16、合。插管时应充分吸氧，并进行监测，备好急救药和器械。,气管插管拔管指征： 1、意识状态较好，起码浅昏迷以上的； 2、压迫胸骨柄上方凹陷，刺激气管，咳嗽反射良好的； 3、未发生脑疝的； 4、无严重肺部感染的及其他严重肺部疾病的； 5、无过度肥胖，颈部短粗，影响顺畅呼吸的； 气管插管留置时间不宜过长，而且不利于口腔清洁， 容易造成口腔黏膜感染。因此，根据病情，及时行 气管切开是非常必要的。早期气管切开能够： （1）消除呼吸道梗阻导致的恶性循环，特别是肺水肿的影响； （2）使呼吸道无效腔从150ml减少到50ml，气体有效交换率显著提高，减少低氧血症的发生率； （3）有利于分泌物排除，减少因痰液阻塞发生感染和肺不张； （4）便于吸痰，减少误吸，预防ARDS的发生，同时可刺激病人咳嗽，促进肺泡膨胀，增强肺的气体交换能力； （5）利用带囊气管套管可直接接呼吸机进行辅助呼吸,气
