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1、以临床知识库为核心的医疗信息化支持体系建设实践,郑西川 2011年3月8日,内容大纲,总体介绍 应用建设成效 临床路径知识库建设 今后工作计划 总结与思考,1、总体应用情况,医院建于1904年 上海交通大学附属医院 三级甲等综合性医院。2010年门急诊人次237万，住院6.6万，手术5.98万人次。医院总收入19.98亿,医院信息化建设,1995年 收费与基本管理上线: 挂号、收费、药房；住院登记、病区医嘱、出院结账、药品管理 1999年 基于Sybase数据库、小机环境的HIS全面上线，实现医保应用 2001年PACS、LIS开始上线 放射科PACS、检验科LIS系统 2003年门诊医生站
2、等应用上线，医院HIS数据库切换为SQL Server 2005年住院电子病历上线，病区病人医疗文档实现电子化 2007年全院PACS上线，实现了临床检查申请电子化及集中检查预约 2009年无线移动查房、临床路径以及CPOE上线 2010年门诊实现了预约挂号、病人自助服务等，临床知识库与决策支持 2011年住院实现护理临床路径、移动PDA、无线应用全覆盖,对临床路径管理的理解,美国 80年代，新英格兰医学中心 关键路径法（critical paths) 案例管理计划法（Case Management Plans) 启示： 医生的诊疗行为需要合理干预； 需要综合考虑医疗目标与医疗资源情况； 关键
3、路径的准入条件； 决策权在医生，但需记录偏离的理由； 团队协同，特别是病人及家属的配合； 质量成本观,临床路径定义及特点,定义：由相关专业一组医疗专家（含护理、管理）基于循证医疗指南依据特定目标以病人为中心制订的一系列诊疗计划任务，这些任务具有特定的时间周期，它描述了特定病种的诊疗流程及标准化诊疗方法，具有规范医疗行为，降低医疗成本，提升病人满意度的作用。 特点： 协同医疗 强调目的： 针对流程，持续改进 与服务提供者实际紧密结合 时限性 聚焦于医疗质量提高 循证医学 动态调整，“活”路径而不是“死”路径 差异提醒； 以病人为中心，以人为本而非以病为本 强调沟通,状态转换型临床路径定制方法,市
4、六医院计算机中心,临床过程处理单元的构成,市六医院计算机中心,临床过程分解为独立临床单元,市六医院计算机中心,状态转换型临床路径构成,市六医院计算机中心,知识型临床路径信息系统,市六医院计算机中心,知识型临床路径电子化方法论,10个步骤3个阶段 循证医学：（1-4）寻证、 （5-6）指证、（7-10）质证 周期循环、不断改进过程,1确定病种； 2建立CPDT; 3病种诊疗过程分析； 4文献证据评估 5确立目标开发软件,6医生护士培训 7运行结果分析; 8变异控制，改进路径 9评估，通报情况 10修改路径，完善, CPDT Clinical Pathway Development Team: 临
5、床路径开发实施团队,我院临床信息化建设“3+3”工程,3,电子医嘱CPOE 电子病历EMR 电子临床路径,医疗路径版块 护理路径版块 病人告知版块,+,3,以临床知识库为核心的医疗决策信息化支持体系,临床信息化建设应用体系,全流程检验电子化 全院PACS影像信息系统 可重组模板电子病历 检查申请单电子化 集约式检查预约系统 输血申请电子化 检查病人接送预约排班 临床文档数据中心 临床路径电子化应用 临床知识库建设,全流程检验申请电子化,检验科联机产生检验报告,医生工作站申请单-护士打印条码（采血）-检验科进行检验，产生报告-病人自助报告查询（住院医生站检验结果查询） 临床与检验科室沟通平台（危
6、急值提醒等）,门诊检验病人标本采集,检查申请单电子化与集约式预约,实现放射、超声、心电、核医学等申请单无纸化 （门诊、住院）医生开申请单-预约中心安排预约-检查科室进行检查，产生报告 解决病人检查接送安排流程，实现计算机管理 解决纸张申请流转中的漏费问题,全院PACS影像系统改进,对GE公司PACS改进，增加了电子胶片功能，满足影像质控要求； 按需打印，大大减少了申请、报告以及胶片分拣工作量 全流程申请条码控制，确保病人影像信息一致性,影像读片软件,三维影像重建软件,临床文档数据中心架构,与医院业务逻辑相分离的临床文档数据中心：PDF文档与注册信息数据库,临床文档调阅示例,临床路径电子化应用,
7、临床工作流医疗处置实时干预； “有线+无线”网络支撑，解决了病人床边的信息采集； 与CPOE、电子申请单紧密集成； 以临床知识库为核心,2、临床信息化建设成效,“六院特色”的临床信息化建设模式； 临床电子病历在全院50个病区全面应用； 临床路径电子化应用在全院11个科室，38个病区展开，覆盖病种62个； 集约式检查申请预约模式在上海各大医院得到了普遍认同，成为检查申请电子化的新方向； 形成了以知识库为核心的临床决策支持系统，对规范医疗行为、保障医疗安全至关重要作用。,无纸化流程大大加快病人就诊速度，减少住院天数。 减少有纸张时，病人检查，接送混乱。 加快病人取片时间。 纸质申请单流程与电子申请
8、单流程比较（单位：小时）,检查申请电子化提升了医院工作效率,保密,临床电子病历得到全面应用,查阅病人医技报告内容，给医生书写病历提供依据,病历文档质量得到提升,病历预览,临床路径电子化逐步深入,涉及科室（12个） ：骨科、心内科、呼吸内科、眼科、妇科、产科、消化内科、肾脏内科、血液科、儿科、神经内科、神经外科 涉及病种：62个； 入径总数：5746例，入径率96.1%； 医院病区无线网络实现了全覆盖； 医技检查申请与病种路径相绑定，提高了疾病医院鉴别诊断水平,完善临床路径电子化体系,全面电子医嘱应用 全流程检查申请单 检查集中预约管理 全流程输血申请管理 电子化手术申请安排,诊断名称术语 临床
9、路径案例库 医嘱条件及状态 临床医嘱执行规则库 临床术语代码库,建立了以临床路径应用为核心的统计分析体系 医疗经济指标、质量指标以及临床执行相关指标； 图形化展现工具以及自动产生病种分析报表,以临床知识库为核心，紧密结合CPOE，依托无线应用，实现病人床边医疗。具有全流程(诊断、治疗）、全方位（诊疗、护理、健康教育等）、多模式、高集成（医嘱、申请、检查、手术等）等特点,病人信息显示、路径引入及评估 临床路径执行（检查、检验、医嘱等） 临床路径管理设置 4.变异管理 5.相关统计分析,临床路径软件,临床路径软件演示,建立了临床路径分析指标体系,医院经济指标,01,病种质量指标,02,临床路径相关
10、指标,03,均次费用、平均日均费用、检占比、药占比等.,死亡率、好转率、感染发生率、三线药物使用率、抗菌素使用率、手术部位感染率、术前等待天数等,临床路径使用率，路径完成率，差异率.,智能指标分析系统,智能指标分析系统,单病种临床差异率分析,智能指标分析系统,单病种临床指标详细报告,临床路径实施效果：骨科,2010年1-10月数据与2007年同期比较,临床路径实施效果：心内科,2010年1-10月数据与2007年同期比较,3、临床路径知识库建设,临床决策支持的重要部分是临床知识库的建设，目前我院临床路径主要是对病人诊疗规范以及医疗安全的警示。,临床知识库建设方向是基于本体的流程可重组临床路径知
11、识库及相关任务模板建设,看病流程与知识库,知识困境： 1）医学知识大爆炸，半衰期仅为3-5年。 2）人脑记忆量有限 3）人的学习时间精力有限 4）各科专家仅精通本专科疾病,医学困境： 1）门诊看病误诊率50%？ 统计表明：临床诊断误诊率达27.8% 2）治疗不规范 3）医疗费用高涨 4）医疗差错频发,医生提供医疗服务的过程就是提供临床知识服务的过程,我们对临床知识库应用的理解,知识库 如临床路径知识库，受控医学术语（CCMV），健康管理知识库等。 高效的知识库管理 如临床路径编辑器、知识规则编辑器、知识库版本管理 快捷便利的知识库发布和应用 如临床门户、WebService，嵌入式应用,临床知
12、识库的三个关键特性：计算机可识别、全面可靠、及时,集成化临床路径知识库,10%,5%,60%,25%,基于知识的临床信息系统，降低成本，提高质量.,医生护士沟通 临床与检查沟通 药剂与医护,各种检查检验申请单 药品及处置医嘱 手术、用血等,参考信息模型 RIM 工作流控制 成本模拟,临床路径知识库,电子病历应用 健康档案,临床路径知识库建模方法,知识抽取：临床路径组成元素、执行阶段及相关分析.从具体数据中得到一般理论。,知识分类：1、应用环境；2、治疗阶段；3、病人类型；4、达到的结果；5、专业领域。,知识标识 ：1、领域专家研究成果；2、国际已开发本体知识库；3、出版文献或文章；4、医院已使
13、用的临床路径。,临床路径知识库建设、组织与表达的方法。用于临床路径知识库建设。,临床知识本体工程： 知识获取、模型设计、开发实施与评估评价。,临床路径知识来源,主要参考资料： 美国医学会（AMA） PCPI Measures National Health Service(NHS) 中国医学会临床诊疗指南 卫生部临床路径指南 上海市第六人民医院116种临床路径指南 知识库主要来源： 哈佛大学 Joslin Disease Center 剑桥大学医院集团 Cambridge university hospitals 霍普金斯医院 Johns Hopkins Hospital 牛津大学医院 Oxf
14、ord University Hospital 上海市第六人民医院,临床路径知识分类体系,按环境、治疗阶段、病人类型、结果、学科专业进行临床路径分类。 环境：家庭康复、主诊断诊疗路径、院前急救、院内诊疗、急诊科、院内病区、CCU、康复病区等; 诊疗阶段：门诊、急诊、住院、术前、手术、术后等； 病人类型：危重期、疑难病人、已确诊、康复期等； 结果：诊断评估、一般医疗干预/治疗等； 学科：儿科、外科、内科等 需要多种分类方法辅助医生选择临床路径。目前医院临床路径软件路径选择主要是由医生选择，计算机辅助提醒。,临床路径本体知识工程,目的：在临床路径应用实践中，建立基于知识的临床医疗信息表达和结构化方
15、法。 方法及工具： 方法 从具体临床路径应用实例中，抽取临床路径的关键组成元素，建立这些元素之间的关系。分析出临床路径的一般模型，包括：词汇术语的自然语言定义以及关系分析。 工具 Protg:斯坦福大学本体编辑器，目前使用较多 Unisco CDS/ISIS 联合国教科文组织信息资料处理软件,临床路径知识库模型架构,从实际运行临床路径数据抽取知识库组成元素，建立这些元素之间的关系。,上海市第六人民医院计算机中心,临床路径知识库模型架构,临床路径知识库模型架构,临床路径知识库模型,路径目的 降低费用、减少住院天数，可测量的具体目标,性能分析 临床路径评估、审核等,流程处理 流程操作及相关任务描述
16、,应用环境 急诊、手术室、ICU等,3,4,7,9,执行者 医疗机构、医生、护士、检验/检查人员、药师等,知识来源 类型、知识源及相关引用,变异管理 路径变异情况及其分析,目标人群 使用者的年龄、性别、各种条件等t,路径信息 名称、使用者、路径创建日期、内容来源,1,2,5,6,8,临床路径知识库建设进展情况,已对医院应用的62个病种知识库，相关规则进行了匹配，药品医嘱、检查、检验申请等相关处置按临床工作流规则进行了细化; 正在对护理路径关键事件进行配置，与医疗联动，协同配合，提升临床医疗水平； 相关警示、报警等信息正在完善中； 病人告知以单元节点为准，内容正在完善中； 每一关键任务的医疗文档，正在建设中。,4、下一步工作计划,完善临床路径知识库，推进应用； 临床护理路径建设，与医疗路径协同，达到临床路径、电子医嘱全面覆盖； 结合临床工作流和知识库，推进专业化病种电子病历应用，提升电子病历应用水平； 面向区域医疗协同的临床决策支持平台建设,临床
