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1、,外科围手术期补液 及 肠外营养支持治疗,外科补液,每日补液量= 生理需要量+额外丧失量+已丧失量,补液方案的制定,每日补液总量:生理需要量、已丧失量和额外丧失量三个部分。 还要根据患者的营养状况和手术创伤的程度，考虑是否给予营养支持。 补液成份包括：水、钠、钾、氯、碳酸氢根和能量等。,生理需要量,生理需要量：对于标准50kg病人，除外其他所有因素，一般禁食情况下，每天生理需要水量为20002500ml。 人体每日正常基础生理需要量为：100ml/kg10kg+50ml/kg10kg+25ml/kg以后每个10kg。 （围术期液体治疗指南）,生理需要量,那么，对于一个70KG的病人来说，他的生
2、理需要量就是： 100ml/kg10kg+50ml/kg10kg+25ml/kg（70-20)kg=2750ml 注意：是在没有其他损耗的情况下。,额外丢失量,指特别的丢失：胃肠减压；腹泻；肠瘘；胆汁引流；各种引流管；呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多） 体温：大于37摄氏度，每升高一度，多补35ml/kgd。,补液注意,根据病人的合并其他内科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，肾病肾功能不全，肝功能不全等，来调整补液的量和质 根据病人的实际病情、对液体的需要等调整液量。如低血压，尿量少，等低容量的情况，适当增加补液。注意改善循环。,补液的内容, 晶体液(电解质)常用：葡萄糖盐水、等渗盐水溶、平衡盐液
3、等； 胶体液常用：血、血浆 、右旋糖酐等 补热量常用l0葡萄糖盐水； 碱性液体常用5碳酸氢钠或11 2乳酸钠，用以纠正酸中毒。,具体补液方法, 补液程序：先扩容，后调整电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用胶体 补液速度：先快后慢。通常每分钟60滴相当于每小时250m1 注意：心、脑、肾功能障碍者补液应慢，抢救休克时速度应快应用甘露醇脱水时速度要快等,安全补液的监护指标,中心静脉压(CVP)：正常为5l0cm 水柱 。CVP和血压同时降低，表示血容量不足，应加强补液；CVP增高，血压降低表示心功能不全，应减慢补液并用强心药；CVP正常，血压降低，表示血容量不足或心功能不全应做补液试验 10分钟
4、内静脉注入生理盐水250m1，若血压升高，CVP不变为血容量不足；若血压不变，而CVP升高为心功能不全,补液的监护, 颈静脉充盈程度：平卧时静脉充盈不明显，表示血容量不足；充盈明显甚呈怒张状态，表示心功能不全或补随过多 脉搏：补液后脉搏逐渐恢复正常表示补液适当：若变快，变弱，预示病情加重或发生心功能不全 尿量：尿量正常(每小时50ml以上)表示补液适当 其他：观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有无心功能不全表现等,全胃肠外营养（Total parenteral nutrition，TPN）,又称静脉高营养（IVH），即不经口也不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来供应病人所需要的全部营
5、养物质，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素、水。,分类：完全肠外营养和部分补充肠外营养 目的：是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合 三大消耗：基础代谢的能量、体力活动的能量和食物特殊动力作用需要的能量,必要性：,为什么需要应用全胃肠外营养？,术后禁食机体代谢变化,禁食时，机体的代谢虽有降低，但仍需消耗能量。此时，机体只能动用自身的营养储备。但体内碳水化物的储存很有限(肝糖原约200g，肌糖原约300g)，蛋白质在体内都和一定的机能结构相联系，没有单纯作为能源储备的机体蛋白。,禁食时机体代谢变化,禁食24小时后，肝糖原即
6、被耗尽，而肌糖原仅能被肌肉本身所利用。于是，体内葡萄糖的来源转由体内蛋白质的糖异生所供给，每日约需耗损蛋白质75g。因此，在最初几日内，每日尿内排出氮714107lmmol(1015g).,禁食时机体代谢变化,禁食时间延长后，脑组织等逐渐适应于氧化酮体以代替葡萄糖作为能量的来源。蛋白质的糖异生减少，从而降低了氮的耗损，故每日尿内氮的排出可减至214286mmol(34g)。体内蛋白质的消耗将对机体的功能和结构带来影响，出现体重下降、抵抗力减弱和肌无力等。,禁食时机体代谢变化,在禁食的早期，如果每日从静脉给予葡萄糖100g，虽然供给的热量很有限，仅l 570U(375kcal)，但能够明显地减少
7、蛋白质的糖异生，起到节省蛋白质的作用，使每日尿氮的排出减至143357mmol(25g)，而不是1015g。补给葡萄糖还能防止脂肪代谢所产生的酮症,腹部手术,热卡需求量增加10%30% 氮需求量增加50%100%,每天总能量和氮需要量,正常 中度增加 大量增加 能量（kCal/kg） 25 30-35 40？ 氮量（g/kg） 0.15 0.2-0.3 0.4？,术后脂肪代谢,脂肪氧化增加 脂肪廓清加快 加速利用脂肪,手术应激,神经内分泌系统功能受损 儿茶酚胺、糖皮质激素、生长激素、胰高血糖素、抗利尿激素 糖利用率、糖耐量、 糖异生 胰岛素抵抗 最终导致高血糖,所以，在胃肠功能未恢复的情况下，
8、积极的肠外营养支持有利于术后恢复。,肠外营养疗效显著的强适应证,1胃肠道梗阻。 2胃肠道吸收功能障碍： 短肠综合征：广泛小肠切除7080。 小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘。 放射性肠炎。 严重腹泻、顽固性呕吐7天。,肠外营养疗效显著的强适应证,3重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。 4高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。 5严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。,应用TPN对治疗有益, 大手术：710天内不能从胃肠道获得足够营养。 中等度应激：710天内不能
9、进食。 肠外瘘。 肠道炎性疾病。 妊娠剧吐，超过57天。,应用TPN对治疗有益, 需行大手术，大剂量化疗的中度营养不良病人，在治疗前710天予TPN。 在710天内不能从胃肠道获得足够营养的其他病人。 炎性粘连性肠梗阻，改善营养24周等粘连松解后再决定是否手术。 大剂量化疗病人。,TPN禁忌证（不宜应用）, 胃肠功能正常 估计TPN少于5天。 需要尽早手术，不能因TPN耽误时间 病人预后提示不宜TPN，如临终期，不可逆昏迷等。,营养物质的代谢,葡萄糖：体内主要的供能物质，1克相当于产生4Kcal热量。正常人肝糖元100克，肌糖元150400克（但在肌肉内，活动时利用）禁食24小时全部耗尽。 一
10、般糖的利用率为5mg/kg min。超过此剂量的过高浓度的糖容易造成肝肾功能损害。,营养物质的代谢,脂肪：供能，提供必需脂肪酸。1克相当于产生9Kcal热量。 蛋白质：构成物体的主要成分。1克氮相当于产生4Kcal热量，1克氮相当于30克肌肉。 由碳水化合物和脂肪提供的热量称非蛋白质热量（NPC）。,营养状态的评估,脂肪存量：肱三头肌皮折厚度（TSF） 骨骼肌测定：臂肌围，肌酐/高度指数。 血蛋白质：1/3在血管，2/3在脏器。每日合成/分解15克，半衰期20天，故仅在明显的蛋白摄入不足或营养不良持续时间较长后才显著下降。 转铁蛋白：半衰期8天，故对营养不良较敏感。,总热量,在气温18至25摄
11、氏度时成年男子的基础需要量为1kcal/kg/hr，即24kcal/kg/24hr 妇女比男子低2%12%，能量供应理论上应包括基础代谢、体力活动和食物特殊动力作用三方面的总和； 中等手术或创伤后代谢可增高10%；,总热量,体温升高1摄氏度时能量需求约增加13% 一般原则至少供应30kcal/kg/24hr，变动范围可为30-40kcal/kg/24hr； 营养不良时则应达45kcal/kg/24hr，以达到较好的正氮平衡； 高分解代谢时则应达5060kcal/kg/24hr。,总热量,总热量： 25-35Kcal/Kg/d 轻度的能量缺乏对于肥胖和危重病人是有益的 Overfeeding可能
12、增加危重病人的病死率和并发症,能量来源-双能源系统,在计算热卡时，我们所讲的能量一般是指非蛋白热卡(NPC)，即糖和脂肪所提供的能量 . 虽然g蛋白质产热4kcal，但氨基酸是不计算在总热量内的。因为补充氨基酸的目的是用来合成蛋白质和其它生理活性物质的，不是用来提供能量,糖作为单一能量系统的缺点,必需脂肪酸的缺乏:皮炎、伤口愈合延迟和发育不良 高血糖症：脂肪肝和免疫功能受损 二氧化碳产生过多：呼吸应激反应 渗透压过高：多尿、高渗性昏迷,糖作为单一能量系统的缺点,低磷血症：降低组织氧和作用 碳水化合物氧化途径饱和： 增加代谢率和脂肪合成以及终末器官功能障碍 血栓性静脉炎：高浓度葡萄糖液不适宜经周
13、围静脉,双能源系统的优点（一）,能满足所有病人对能量的需求 比以葡萄糖为基础的胃肠外营养更合乎生理要求 减少高糖血症 防止多尿,双能源系统的优点（二）,加强机体代谢效能，减少水负荷 减少肝脏的脂肪浸润的危险，保护肝功 防止和治疗必需脂肪酸的缺乏 减轻呼吸应激反应 在败血症和创伤病人中，脂肪比葡萄糖优先被利用,肠外营养包含要素：,葡萄糖 脂肪乳 氨基酸 电解质 维生素 微量元素 等等、,葡萄糖,葡萄糖最符合人体生理要求，能被所有器官利用，有些器官组织（如大脑、神经组织、肾髓质、红细胞）只能以其为能源物质 大脑每日需120140g葡萄糖作为能量来源，如不能从外源获得，则体内糖原（葡萄糖的储存形式）
14、很快被分解、耗尽，此后大脑所必需的葡萄糖都通过成糖氨基酸的糖异生来提供，这样会造成氨基酸的利用率下降，加重了机体的负担,葡萄糖,1g糖产生4Kcal热量 每天需要量为45g/kg体重，每天葡萄糖的供给量不宜超过300g400g，约占总能量的50%60%。 经周围静脉输入时，浓度不宜超过20% 胰岛素不足时需补充胰岛素,脂肪乳：,脂肪乳剂的pH为8左右。 脂肪占总热量1/3-1/2，约35-50%。 1g脂肪产生9Kcal热量，临床一般按1g脂肪对应10Kcal热量计算。 注：除复方脂溶性维生素外，不要将其他药物直接加入脂肪乳剂中，特别是高浓度的电解质溶液，以免影响脂肪微粒的稳定性。,氨基酸,1
15、、需要量0.8-1.2g/kg.d 2、单独输注氨基酸，起不到促进蛋白合成的作用，因为外源性氮被作为能量消耗了。氨基酸和葡萄糖应同时滴注，以保证氨基酸能为机体所充分利用 3、机体不能储存氨基酸，过快或过量输注的氨基酸将加重代谢负担，对脑、肝脏功能造成损害,单独输注氨基酸：无法有效用于氮合成,加重中枢神经系统、 肾脏代谢负担，可能造成并发症,热氮比,热氮比：最佳的非蛋白质热卡和氮之比150：1。 6.25g蛋白质（或氨基酸）含有g氮质 例如总热量1500kcal， 那么需要补充的含氮量1500/150=10 则需静点氨基酸量是10*6.25=62.5g,总结：PN中的热量分配,非蛋白热卡(NPC
16、):占85% 碳水化合物（糖）：占NPC 50-70%（200-300g/d） 脂肪（乳化脂肪）：占NPC 30-50%（50-100g/d） 蛋白质（氨基酸）：15% （50-80g/d） 热氮比：100-150kCal：1gN 糖脂比：7：35：5,电解质,10%NaCl：50-90ml/d(5-9支) 高血压病人减量； K：应见尿补钾，10%KCl 30ml（三支）/d ； Mg：25%MgSO4 10ml/d； Ca： 10%糖钙 10ml/d； P：格列福斯 10ml。,维生素,水溶性维生素：水乐维他 脂溶性维生素：维他利匹特 每天一支即能满足生理需要量 理论上，短期禁食者可不补充脂溶性维生素，且其在体内有贮蓄，用量不宜过大,微
