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1、新 生 儿 窒 息 asphyxia of newborn,定义、病因 病理生理 临床表现及诊断 复苏操作步骤,课程安排,定义,指新生儿生后1分钟内无自主呼吸或未能建立规律呼吸，导致低氧血症和混合性酸中毒. 若出生时无窒息，而数分钟后出现呼吸抑制者亦属窒息 发生率为5%-10%,定义,窒息的本质:缺氧 窒息是胎儿宫内窘迫的延续 新生儿窒息是围产期新生儿死亡和致残的主要原因之一,新生儿窒息 510,新生儿期 死亡30%,不同程度 残疾1/5,国内资料,窒息的病因 凡能影响胎盘或肺气体交换的因素均可以引起窒息,分娩因素,孕母因素,胎盘因素,脐带因素,胎儿因素,孕母因素,心脏病,呼吸系统疾病,严重贫
2、血,感染、妊娠高血压综合征,糖尿病,年龄过大 或过小,吸毒吸烟,多胎妊娠,胎盘早剥,前置胎盘,胎盘老化,胎头吸引不顺,头盆不称,产钳助产,分娩因素,产程中用药不当,产程延长或急产,臀位,脐带打结,脐带绕颈,脐带脱垂,脐带过短,胎儿因素,早产儿,巨大儿,呼吸道梗阻,先天性畸形,先天性心脏病,宫内感染,定义、病因 病理生理 临床表现及诊断 复苏操作步骤,课程安排,胎儿期 肺小动脉收缩 肺血流减少 血液经过动脉导管分流,病理生理肺和循环,出生前血液经动脉导管分流并绕开肺脏,出生后 空气入肺泡、呼吸建立、肺扩张充气 产道挤压、淋巴管吸收胎肺液离开肺泡,病理生理肺和循环,肺泡里的液体被气体代替,出生后
3、肺小动脉扩张 肺血流增加,病理生理肺和循环,出生时肺血管扩张,出生后 血氧含量上升 动脉导管收缩 血流由肺获得氧气,病理生理肺和循环,生后血液优先流向肺脏，动脉导管的分流停止,病理生理-呼吸暂停,原发性呼吸暂停 (primary apnea) 缺氧初期 呼吸加深加快 缺氧继续 呼吸停止、心率减慢,肌张力存在，对刺激有反应，血压稍，伴有紫绀 病因解除，清理呼吸道和物理刺激可恢复自主呼吸,呼吸暂停,继发性呼吸暂停(secondary apnea) 缺氧持续 几次喘息样呼吸 呼吸停止,肌张力消失、对刺激无反应、苍白、心率和血压持续 此阶段需正压通气方可恢复自主呼吸，否则将死亡,呼吸暂停,病理生理,各
4、器官缺血缺氧改变： 窒息 低氧血症、酸中毒 血流重新分布，各器官间血液分流，保证心、脑、肾上腺的供血 血液生化和代谢改变： PaCO2 PH PaO2 糖代谢紊乱 早期儿茶酚胺及胰高血糖素释放血糖正常或继之糖原耗竭血糖,临床表现,胎儿缺氧 早期胎动、胎心率160次/分 抑制期： 胎心率减慢 肛门括约肌松弛排出胎粪 羊水被胎粪污染,临床表现,Apgar 评分： 是一种临床评价新生儿窒息程度最简捷实用的方法 8-10分 正常 4-7分 轻度窒息 0-3分 重度窒息 生后1分钟评8-10分又降到7分及以下,临床表现,新生儿 Apgar评分表 体征 0 1 2 肤色(appearance) 青紫或苍白
5、 身体红，四肢青紫 全身红 心率(pulse) 无 100 弹足底或插鼻管反应 无反应 有些动作如皱眉 哭、喷嚏 (grimace) 肌张力(activity) 松弛 四肢略屈曲 四肢活动 呼吸(respiration) 无 慢，不规则 正常，哭声响,临床表现,各器官受损表现： 心血管系统： 持续性肺动脉高压 缺氧缺血性心肌病,临床表现,呼吸系统 羊水和胎粪吸入综合征 肺出血 呼吸窘迫综合症 肾脏损害 肾功能不全,衰竭 肾静脉血栓形成,临床表现,中枢神经系统 HIE、颅内出血 代谢方面 低血糖、低钠血症、低钙血症 低氧、代谢性酸中毒 胃肠道 应激性溃疡、NEC(肠粘膜缺血缺氧）,实验室检查,血
6、气分析 血糖 电解质 肌酐、尿素氮 头颅CT,诊断,病史 Apgar 评分 0-3分 重度窒息 4-7分 轻度窒息,窒息的综合诊断,Apgar 评分-敏感性高而特异性低 脐动脉血气-特异性高而敏感性低 辅以多脏器损害综合诊断,美国儿科学会（AAP）和妇产科学会（ACOG）1996年共同制订了以下窒息诊断标准,脐动脉血显示严重代谢性或混合性酸中毒，pH7 Apgar评分0-3分，并且持续时间5分钟 有神经系统表现，如惊厥、昏迷或肌张力低 多脏器受损,治疗（新生儿复苏技术）,ABCDE方案 Airway Breathing Circulation Drugs Evaluation,复苏,ABCDE
7、 复苏方案 A:air way 尽量吸净呼吸道粘液 B:breathing 建立呼吸，增加通气 C:circulation 维持正常循环，保证 足够心搏出量 D:drug 药物治疗 E:evaluation 评价,复苏,前三项最为重要 其中 A 是根本 通气是关键 呼吸、心率和皮肤颜色 是窒息复苏评估的三大指标,遵循,循环往复，至完成复苏,复苏步骤和程序,最初评估 初步复苏步骤 气囊面罩正压人工呼吸 胸外心脏按压 药物治疗,出生后立即用数秒钟时间快速评估4项指标 是足月吗 羊水清吗 有呼吸或哭声吗 肌张力好吗,?,初步复苏!,任何1项为“否”,初步复苏步骤,要求在生后30秒内完成,摆好体位,清
8、理呼吸道,擦 干,刺激,保 暖,保暖,防止体热丢失： 将新生儿放在辐射热源下 全身擦干 拿走湿毛巾,摆正体位-鼻吸气位,A 清理呼吸道-先吸口腔，后吸鼻腔,A 无活力气管插管吸引胎粪,刺激,刺激新生儿呼吸的可行的方法,评估: 呼吸，心率，肤色,B 呼吸,正压人工呼吸指征,呼吸暂停或喘息样呼吸 HR100次/分 常压给氧后中心性青紫持续不缓解,正压人工呼吸,面罩位置,自动充气式复苏气囊,通气频率：每分钟4060次呼吸,大声记数以保证每分钟4060次呼吸,气管插管,气管插管指征,羊水胎粪污染且婴儿不是有活力的 正压通气需要延长 气囊面罩通气效果不佳 胸外按压需要 需要注入肾上腺素 特殊指征：早产儿
9、，注入表面活性物质，膈疝,气管内插管 -解剖标志,声带看起来像竖直条带，或像倒立的“V” 下压环状软骨可以帮助暴露声门 可能需要吸引分泌物,C 胸外按压,胸外按压： 2人操作,一人 按压胸廓 一人 进行通气,胸外按压需要两人共同完成,胸外按压：方法,新生儿窒息复苏常用药物表,药物 浓度 剂量 途径和速度 肾上腺素 1：10000 0.10.3ml/kg 脐静脉给药 0.31.0ml/kg 气管内给药 碳酸氢钠 5% 23ml/kg 静滴 扩容剂 生理盐水、 10ml/kg 静滴 全血、血浆 纳络酮 0.4mg/ml 0.1mg/kg 静滴 多巴胺或 6*kg=每100ml 14ug/kg.mi
10、n 静滴 多巴酚丁胺 GS内放入药物 210ug/kg.min 严格控制滴速 的 mg 数,初步复苏处理（1.置保暖处 2.揩干全身 3.摆好体位 4.吸净粘液 5.触觉刺激）,评价呼吸,评价心率,评价皮色,观察,给80100%氧观察,有,无,自主呼吸 100,面罩加压给氧 1530,100,红润或手足发绀,紫绀,纳洛酮,评价心率,再次给药,有药物抑制,再有呼吸抑制,观察自主呼吸,评价心率,100,无药物抑制,气管插管加压给氧 同时按压心脏30,肾上 腺素,碳酸氢钠,多巴胺,扩容剂,必要时每5分钟重复一次 心率100停止给药,60100,继续面罩加压给氧,气管插管 加压给氧,按压心 脏30,6
11、0,有增快,无增快,80,无好转,出血、低血容量,HR100,持续休克,代酸,复苏后观察监护,体温、心率、血压 呼吸、尿量、肤色 神经系统症状 水、电解质、酸碱平衡 感染、喂养,并发症的治疗,呼吸系统 羊水和胎粪吸入综合征 肺出血 肺透明膜病 氧疗、机械通气、加强呼吸管理 反复呼吸暂停：氨茶碱,并发症的治疗,循环系统 缺氧性心肌损害 休克 吸氧 纠正心律紊乱、扩容、纠酸 用强心剂改善心衰,并发症的治疗,中枢神经系统 缺血缺氧性脑病 颅内出血 止惊 降颅压 营养脑细胞,并发症的治疗,代谢方面 低血糖、低钠血症、低钙血症 补充电解质，纠正低血糖、低钙血症 胃肠道 NEC 禁食、胃肠减压、静脉营养,
12、预后的判断,Apgar评分 持续的长时间低Apgar评分，常示预后不良 评分15min仍不正常 病死率41.7% 评分30min仍不正常 病死率50% 幸存者脑瘫近60% 国外抢救30min仍无恢复迹象时放弃复苏,预后的判断,临床表现 胎儿窘迫 重度窒息需插管和较长时间人工通气是不吉征兆 并发肺出血 严重胎粪吸入综合征 重度脑病 病死率很高,预 防,加强围产期保健，及时处理高危妊娠,加强胎儿监护，避免宫内缺氧,推广ABCDE复苏技术,产房内配备复苏设备,每个分娩都有掌握复苏技术的人员在场,问题1,适龄产妇，孕39周因“胎儿窘迫”剖宫产出，BW约3Kg，羊水胎粪样，无哭声，四肢松软，心率80bpm，除予以保暖、摆正体位、吸引口鼻分泌物、搽干全身外，应立即采取的措施是？,问题2,适龄产妇，孕32周，因“孕母高热、胎儿窘迫”急诊剖宫产出，BW约2Kg，羊水清，无哭声，四肢松软，经保暖、摆正体位、吸引口鼻分泌物、搽干全身及适度刺激后，仍无哭声、心率80bpm、皮肤苍白，予30s有效正压通气及30s正压通气配合胸外按压后心率50次/分，此时应进行的操作是？,
