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1、儿童腹泻病的规范诊治,重庆市医学会儿科专委会 儿童消化学组,主要内容：,儿童腹泻病的诊治现状与挑战 儿童腹泻病的合理评估与诊断 儿童腹泻病的规范治疗,主要内容：,儿童腹泻病的诊治现状与挑战 儿童腹泻病的合理评估与诊断 儿童腹泻病的规范治疗,High incidence of diarrhea in children under five years old 5岁以下儿童腹泻的发病率居高不下,Global challenges in acute diarrhea.Curr Opin Gastroenterol 2016, 32:18-23.,Global burden of childhood
2、diarrhea and interventions.Curr Opin Infect Dis 2014, 27:451-458.,Global burden of childhood pneumonia and diarrhea.Lancet 2013,381: 1405-16.,World ： Incidence：2.7(2.1-3.2) Total episodes：1731.3(1375.7-2032.8)*106 Total severe episodes：36.1(26.6-42.4)*106 Total deaths：711.8(491.1-1049.3) *103,Percen
3、tage of deaths among children under age 5 attributable to diarrhoea, 2015 因腹泻死亡的儿童占5岁以下儿童所有死亡的百分比(9%),UNICEF Data:Updated: Feb 2017,Diarrhoea is a leading killer of children, accounting for 9 per cent of all deaths among children under age 5 worldwide in 2015.,Source: WHO and Maternal and Child Epid
4、emiology Estimation Group (MCEE) estimates 2015,Source: Global Action Plan for the Prevention and Control of Pneumonia and Diarrhoea (GAPPD),Protect, Prevent and Treat Framework,Improved sanitation facilities translates into fewer childhood diarrhoea-related deaths（卫生设施的改善减少儿童腹泻相关的死亡）,Source: UNICEF
5、 analysis based on WHO and Maternal and Child Epidemiology Estimation Group (MCEE) estimates 2015 and UNICEF global databases 2016,Source: WHO/UNICEF Joint Statement: Clinical management of acute diarrhoea, 2004,Treatment interventions-when timely and appropriate can cure children from diarrhoea and
6、 ensure survival （治疗干预措施-及时和适当的治疗儿童腹泻和确保生存）,Coverage of oral rehydration treatment and continued feeding for diarrhoea is low across regions, particularly in the ones with highest mortality （口服补液治疗和继续喂养覆盖率仍旧低下,特别是在死亡率高的地区）,Source: UNICEF global databases 2016 based on MICS, DHS and other nationally
7、representative sources.,Little progress has been made since 2000 in expanding the use of ORS for treatment of childhood diarrhoea （自2000年以来在扩大使用口服补液盐治疗儿童腹泻中几乎没有取得任何进展）,Source: UNICEF global databases 2016 based on MICS, DHS and other nationally representative sources.,Diarrhoea treatment with ORS is
8、 low overall and lagging in rural areas（口服补液盐治疗腹泻在农村地区整体滞后）,Source: UNICEF global databases 2016 based on MICS, DHS and other nationally representative sources.,The richest children are more likely than the poorest children to receive ORS for diarrhoea（最富有的孩子更有可能比最穷的孩子接受腹泻的口服补液盐）,Source: UNICEF glob
9、al databases 2016 based on MICS, DHS and other nationally representative sources.,Countries with the highest levels of child death from diarrhoea have lowest levels of ORS coverage（口服补液盐使用覆盖率越低的国家其儿童死于腹泻的死亡率越高）,Curr Opin Gastroenterol 2016, 32:18-23.,WHO/UNICEF（2013年4月12日） “预防及控制肺炎和腹泻的综合性全球行动计划”,Sou
10、rce: Global Action Plan for the Prevention and Control of Pneumonia and Diarrhoea (GAPPD),“让90%以上的腹泻儿童用上口服补液盐III”,Too few children with diarrhoea receive zinc supplementation in all regions（各地区太少的腹泻患儿得到补锌治疗）,Global：4%,主要内容：,儿童腹泻病的诊治现状与挑战 儿童腹泻病的合理评估与诊断 儿童腹泻病的规范治疗,腹泻病诊治方案和指南,1978年,1991年,1993年,2005年,20
11、08年,全球性腹泻病控制规划 全球性,腹泻病诊断治疗指南 WHO,中国腹泻病诊断治疗方案 中国,腹泻管理推荐指南 WHO UNICEF,世界胃肠病组织临床指南-急性腹泻 WGO,2009年,儿童腹泻病治疗原则的专家共识 中国,儿童急性胃肠炎诊治指南 ESPGHAN,2014年,2016年,中国儿童急性感染性腹泻病临床实践指南 中国,儿童腹泻病史询问中应该注意的问题,发作的情况：频率、次数 粪便的性状：黄色稀水样、粘液/血便 呕吐的情况/发热情况 既往疾病史 基础疾病 流行病学证据,腹泻相关症状与病原体之间的关系,腹泻儿童的体格检查,体重 生命体征：体温/心率/呼吸/血压 脱水征象： 精神状况
12、前囟凹陷 眼窝/眼泪 口唇粘膜/皮肤弹性 肢端温度/毛细血管再充盈时间,何种情况下易脱水,低体重 24hr呕吐4次 没有补液或补液困难 1岁，尤6月 前24hr腹泻5次 患病期间停止母乳喂养婴幼儿 伴有短肠/代谢疾病/发育迟缓的婴幼儿,急性腹泻脱水评定相关问题,Alfredo Guarino,et al.J Pediatr Gastroenterol Nutr.2014,儿童临床脱水量表-CDS,0分表示没有发生脱水；14分表示轻微脱水；5 8分表示中度/重度脱水,CDS的应用已获得长期证据的支持，而且用于评估脱水程度简单好用(III，C) CDS需要和其它标准同时使用才能指导个案的医疗干预措
13、施(III，C),JPGN.2014,急性腹泻患儿不同程度脱水临床表现,中国儿童急性感染性腹泻病临床实践指南，中华儿科杂志，2016,54(7):483-488.,急性腹泻的实验室检查,血液学检查： 血白细胞计数及中心粒细胞比例 敏感性100%，特异性97%；PPV9%，NPV100% CRP：12 mg/dL 敏感性77% ,特异性89% ；PPV 91%, NPV 72%,OR 25.8 (95%CI 7.58-87.93) ESR：敏感性、特异性均较低 降钙素原： 较高的特异性，但对细菌性/非细菌性的敏感性不够,粪便标记物检测： 粪便WBC、OB、乳铁蛋白、钙卫蛋白,Based on a
14、vailable data we do not recommend the routine use of fecal markers to distinguish between viral and bacterial AGE in the clinical setting (Vb, D) (weak recommendation, low-quality evidence).,粪便培养：急性腹泻病人不推荐常规进行粪便的培养,不推荐原因： （1）感染性急性腹泻主要由病毒引起，极少培养出致病细菌 （2）培养需2-3天，多数病人在此期间已经得到治疗，并且病情已经改善 （3）费用高（美国US$900
15、-1500） （4）部分菌在健康者中携带，干扰了培养结果的准确性,粪便培养适用于： （1）24小时粪便次数10次 （2）出国旅游 （3）发热 （4）年龄大儿童 （5）血便或粘液便 （6）腹痛（P0.001） （7）疗效不佳情况：迁延性腹泻/IBD （8）全身状况不佳 （9）怀疑食物中毒/爆发流行,血气分析电解质监测：,急性腹泻一般无需电解质的监测（AAP） 脱水大多为等渗性脱水 需电解质的测定情况 对中度以上脱水 病史体征与腹泻程度不一致 需要静脉补液的患者 怀疑高钠血症 12小时以上无尿（D）,急性腹泻的辅助检查,细菌性和非细菌性腹泻并不会影响治疗。不推荐C反应蛋白和降钙素原作为细菌性腹泻的
16、常规鉴定方法(Vb，D)(弱推荐，低质量证据),基于已有数据，临床不推荐粪便标记物作为区分病毒性和细菌性胃肠炎的常规方法(Vb，D)(弱推荐，低质量证据),评估脱水的生化检测并不准确，通常与检查者的评估结果只达到中度吻合(III，C)(弱推荐，低质量证据) 血清HCO3-检测是判断有没有中重度脱水(5%)可能性的唯一实验检测手段(III， C)(弱推荐，低质量证据) 以下临床情况需要检测电解质： -中度脱水伴有严重腹泻的患儿/重度脱水患儿(Va，D)(强推荐，低质量证据),患急性胃肠炎的儿童一般不需要进行常规的病因学检查。但是在某些特定情况下，为了进行诊治需要进行微生物检查，例如患慢性疾病(比如肿瘤、炎症性肠病等)、病情严重、症状持久等,除了某些特定情况(比如炎症性肠病发作期的鉴别诊断)，并没有任何迹象表明必须使用内窥镜(Vb，D)(强推荐，低质量证据),急性腹泻的辅助检查-临床常见问题,过多的辅助检查（吐泻者行B超，无腹胀者X线腹片/肠梗阻？）,不关注粪便性状（粪便成形反复查红白细胞/还原糖测定）,过多的关注粪便红白细胞（反复查/水样便滥用抗生素）,血气电解质检查不合
