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新 增 参 保 人 员 选 择 制 卡 银 行登 记 表 （单 位 及 个 人 ）填表说明1.按照单位或个人参保情况，如实填写相应栏目内容。2单位地址，需与工商登记或有关机关批准文件上的单位名称和住所（地址）一致。3经办人员签名确认一栏，若为单位办理则由医保经办机构经办人填写4选择的制卡银行必须手写银行名称5单位经办人需在表格上盖单位公章单位名称个人姓名单位电脑号个人电脑号单位地址户籍住址邮寄地址 邮编执照种类执照号码所属区工商登记执照信息（单位填写）单位公章证照种类 身份证 户口本 护照证照号码个人证照信息（个人填写）联系电话光大银行、农业银行、广州银行、广发银行、中国银行、交通银行、工商银行、建设银行、农商银行、招商 银行选择的制卡银行姓名经办人员签名确认电话选择制卡银行办理日期备注印刷版本：第 次印刷印刷日期：201 年 月
