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1、综合性儿科门诊中常见的心理障碍.txt 人生重要的不是所站的位置，而是所朝的方向。不要用自己的需求去衡量别人的给予，否则永远是抱怨。综合性儿科门诊中常见的心理障碍更新日期：2007-12-08 点击： #e# 心理障碍或精神障碍（mental disorder）是儿童的常见问题。有关流行病学研究表明，大约 20%的儿童患有情绪、心理或行为异常，近 10%的儿童患有较严重的心理障碍1 ，而且与过去相比呈明显上升趋势2 。在儿科综合性门诊中，大约 66.7%的患儿是心理障碍患儿或躯体疾病与心理障碍同时存在3 。但是，一般综合性医院儿科门诊医生很少注意儿童中存在的心理障碍，或者缺乏必要的专业知识以正
2、确地识别和处理儿童心理障碍。本文介绍综合性儿科门诊中几种常见的心理障碍，现总结报告如下。1 情绪障碍1情绪障碍是发生在少年时期以焦虑、恐怖、抑郁为主要临床表现的一组疾病。国内报道儿童情绪障碍的发病率在 10.5%21%之间，女性明显高于男性，城市高于农村，男女之比为 12.24 。在儿科综合性门诊中，心理障碍的 2/3 属于情绪障碍，其次为情绪、行为混合障碍，占 17%3 。儿童常见情绪障碍包括焦虑症、恐惧症（包括学校恐惧症） 、抑郁症、强迫症、癔症等。大多数情况下这些情绪障碍的影响不足为父母及学校老师重视5 。对儿童的情绪障碍进行早期干预，不仅有利于儿童智商提高，而且较少发生行为问题，利于健
3、全人格的形成6 。由于家庭因素和教养方式与青少年情绪问题存在密切关系7 ，对少年儿童的情绪障碍的干预，欧广萍7提出重在预防，营造良好的社会风气，创造良好的家庭气氛，优化家庭教育，加强心理健康教育等。情绪障碍严重时，需要予以系统、专业的心理治疗和（或） 药物治疗。2 躯体化症状躯体化（somatization）是一个精神分析术语，目前，广泛用于描述心理因素所导致的躯体症状。儿童门诊患儿中常见的躯体化症状包括各种功能性头痛和腹痛。2.1 头痛 头痛在儿童中非常常见。有资料显示，若不区分是哪一类型头痛的话，近15%的学龄儿童至少 1 周出现 1 次头痛8 。头痛可见于多种疾病，如感冒、颅内感染、颅脑
4、外伤等，精神紧张、压抑等心理因素也可引起头痛。有学者研究儿童慢性疼痛（包括头痛）、个性及其心理特征的关系，指出患有周期性头痛（包括偏头痛）的儿童更易沮丧，患头痛的年幼儿中抑郁检出率是对照组的 2 倍，而年长儿则达 3 倍9 。而且，女童比男童更易发生头痛，对 912 岁女童调查分析，抑郁型女童 49%具有头痛，非抑郁型女童中发生率为9%，而相同年龄阶段男童头痛的发生率仅 9%10 。同样，强迫也是头痛的一个重要诱因11 。虽然对儿科门诊中由心理因素引起的头痛的发生率目前尚无一个明确的统计数字，若儿科医生能够及时诊断和正确处理各种类型头痛，可以减少儿童缺课，降低医疗费用，提高儿童生活质量12 。
5、对由心理因素引起头痛的治疗，主要运用心理学的方法，针对不同类型，不同年龄阶段的头痛，采用以心理疏导为主的方法，必要时辅以药物治疗，可以明显降低头痛出现的频率。有研究表明，休息和放松是学龄儿童头痛的主要应对方式，其次冷却、止痛、分心均有效，同时，18%的学龄儿童头痛无需处理，可以自行缓解13 。有学者认为，行为认知训练是解决儿童头痛的主要方法，它可以明显降低儿童心理障碍性头痛出现的频率14 。 2.2 腹痛 在儿科门诊中，以腹痛为由而反复多次就诊者颇多，经详细检查后，有严重器质性问题的不足 5%15 ，Apley 把这种影响日常生活的反复性腹痛，至少经过 3 个月以上，发作 3 次以上者称为复发
6、性腹痛(recurrent abdominal pain，RAP)16 。Oster 报道复发性腹痛发病率在学龄儿童为 14%，一般认为其发病率在 5%10%17 。国外学者早就注意到 RAP 的主要原因是“心理状态不协调” ，在个性测验中，腹痛儿童的“内向”分显著偏高，其发生腹痛多与激动、惩罚和家庭纠纷等心理因素有关16 。国内学者也强调家长的生活方式、行为习惯对儿童个性、心理的形成及疾病的发生都起着重要的作用18 。随着医学模式的改变，儿科医生也应关注儿童的心理问题，及时发现复发性腹痛患儿的心理障碍，进行心理行为治疗，鼓励患儿多接触社会， 并为其创造一个轻松、和谐的生活、学习环境，这无疑地
7、可在治疗 RAP 中取得事半功倍的效果。3 非器质性睡眠障碍睡眠障碍是指在睡眠过程中出现的各种心理行为异常表现。有学者随机抽样 1290 例 8岁孩子，跟踪调查其睡眠质量 4 年，结果显示，8 岁与 12 岁的孩子具有睡眠障碍者均占18%，其中持续睡眠障碍占 12%，在 8 岁时出现的睡眠问题，有 33.3%在 12 岁时仍可发现19 。然而大多数睡眠障碍并未得到诊断和治疗，普通医生接受睡眠问题的培训很少，对睡眠障碍的认识有限。有研究发现，在普通临床诊疗中 60%64%的严重失眠未能被医生识别，70%的慢性失眠患者没有和医生讨论过睡眠问题20 。不能很好地诊断和治疗失眠对患者造成的后果是严重的
8、。睡眠差影响人的生活质量、影响心境、增加躯体的主诉21 ，短暂的睡眠障碍还将大大增加发生精神心理行为方面疾病的危险，特别是情绪障碍类疾病22 。治疗原则上不给予药物， 主要解除患儿心理诱因，对父母做支持性心理治疗，消除父母过分焦虑、紧张的心理。对夜醒行为不作过分的关注，帮助父母建立一个规律的上床制度，创造良好的睡眠环境，改变不良的抚养方式：如儿童一哭就去抱、拍、喂食等。对个别严重缺乏睡眠、父母又极度焦虑者，可给予小剂量安定，连续服用数晚23 。4 注意缺陷障碍注意缺陷障碍(ADD)是儿童常见的身心障碍之一。学龄儿童中约有 3%5%存在着此类障碍，可分为 2 种亚型：有多动症状的注意缺陷障碍(A
9、DDH)和无多动症状的注意缺陷障碍(ADDnoH)。据统计，目前，我国患有 ADDH 的学龄儿童在 500 万以上，而且有逐年增加的趋势24 。我国南宁市儿童少年心理卫生调查的资料显示，多动行为障碍达 9.71%25 。有学者26对儿科门诊中 1000 个 312 岁的儿童调查，发现其中 112 人有儿童多动症，且随着年龄增长呈增加趋势，34 岁儿童中仅 5.2%，1112 岁儿童中达 29.2%。多动症在独生子女及社会底层人群中更常见，男孩明显多于女孩，男女比例为 461。对于儿童多动症的治疗，许多研究都表明采用行为治疗，教育指导和药物治疗相结合的方法24，27 。陈雪梅28认为多动症的发生
10、与微量元素的缺乏存在密切关系，建议适当补铁、铜、锌、钙，多食富含锌、铁、铜等微量元素的食物，如肉类、猪肝、海产品、大豆等。儿科医生若能尽早的发现儿童多动症，指导患儿心理行为训练，选择合适的药物综合治疗，可以避免对儿童正常发育、学习和人格形成的影响。5 饮食障碍合理饮食对儿童的身心健康发展意义重大。然而，随着生活水平的提高，且受社会风气的影响，儿童营养过剩与营养不良均呈上升趋势。纪锋颖等29调查青岛市中小学生的营养状况，发现营养过剩者占 23.06%，营养不良者占 22.31%，与 1995 年相比呈上升趋势（1995 年营养过剩与营养不良分别为 20.25%、17.53%） 。因此，儿科医生对
11、就诊患儿多一份饮食关注、指导合理膳食、纠正不良饮食习惯、可促进儿童的生长发育，提高机体对疾病的抵抗力，增强身体素质，减少身心疾病发生。5.1 偏食、厌食 偏食是指正常儿童饮食中有 3 种以上食品不吃者。厌食为较长期的食欲减退或消失，除外消化系统疾病和全身性疾病对消化道的影响。目前，我国儿童偏食、厌食及所致的营养不良发生率均相当高，北京30三所幼儿园 510 名 35 岁日托幼儿中，偏食 123 例，占 24.11%；厌食 81 例，占 15.88%。目前，一致认为心理社会因素与儿童的饮食卫生行为习惯有着直接相关。任性是导致儿童偏食、厌食的常见个性问题，其次情绪障碍、做事依赖大人、就餐不规律、注
12、意力不集中，在偏食、厌食中检出率均较高30 。针对偏食、厌食患儿，儿科医师应向家长宣传营养知识，纠正孩子不良饮食习惯和挑食、偏食现象，多进行鼓励、暗示及说服教育，帮助他们克服心理障碍，以保障儿童身心健康发展。5.2 单纯性肥胖 据最新资料表明，我国 10%的孩子患有单纯性肥胖症，且发病率呈逐年上升趋势31 。有学者调查北京市儿童，20 世纪 70 年代单纯性肥胖率不足 5%，20 世纪 80 年代单纯肥胖率达 10%，20 世纪 90 年代上升至 15%。2001 年调查发现，部分区县儿童肥胖率竟达到 25%以上，成了北京市儿童的慢性流行病32 。儿童肥胖不仅造成心肺功能性损伤以及活动能力和体
13、质水平下降，而且肥胖儿童的心理行为问题日益受到重视。有学者在调查中发现，中度以下的肥胖儿性格多温和、宽容，并无易激惹倾向， 随着肥胖程度加重，社会适应能力逐渐降低，大多数行为问题，如社交退缩、分裂样行为问题等有增加趋势，内向性格增多，尤其是极度肥胖儿情绪稳定性差33 。研究表明，肥胖儿童的智商水平显著低于对照组，其学习成绩也显著低于对照组34 。万国斌等35认为儿童肥胖可以造成较严重的心理损害，个性、气质和社会适应能力都受到不同程度的压抑，分析肥胖儿个性、气质特点，利于肥胖儿身心健康发展。肥胖的干预主要是运动和饮食控制，干预效果的关键在于长期坚持。儿童宜选择慢跑，娱乐性比赛等运动方式，每周 35 次，一般每次运动6090min，不能少于 30min。同时适当控制饮食，注意调整饮食结构。如多摄食富含蛋白质、矿物质、纤维素和各种维生素的食物，少吃脂肪类及糖类食物，不吃零食。严重者可以辅以药物治疗。
