全髋关节置换并发症处理

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1、全髋关节置换并发症的处理,全髋关节置换术后并发症,全身性 系统性 软组织 机械 血管神经损伤,骨折 假体失败 感染 脱位 肢体长度差异,全身性并发症,脑血管意外 心血管意外 肺栓塞 脂肪栓塞综合症 失血,深静脉栓塞 DVT,发生率：无预防 50%-84% 预防 2%-57% 发生部位:小腿约占90% 可导致疼痛，肿胀，肺栓塞，死亡 肺栓塞发生率随DVT发生率下降而下降,肺栓塞,THA术后致命性肺栓塞 TKA术后 THA术后近端血栓发生率有5%-8%,诊断,静脉造影是金标准 高敏感性和特异性 缺点：侵入性检查 造影剂可至静脉炎,诊断,Doppler超声 近端血栓 敏感性100% 特异性95%-1

2、00% 准确率98% 远端血栓 敏感性88% 特异性98% 缺点：操作者依赖,预防及治疗,Virchows triad : 高凝 静脉淤滞 血管损伤 药物和机械预防,预防及治疗,药物 高凝状态和血管损伤 华 法令，肝素，低分子肝素钠(LMWH) 因子拮抗剂，纤溶酶，阿斯匹林 大量文献证实有效,华法令,优点： 费用低，口服制剂 有长期应用史 缺点： 需监测INR 起效慢 作用难以逆转 生物可用度可变,低分子肝素,优点： 高效 安全 无须监测INR 缺点： 注射制剂，不便于出院应用,预防及治疗,体外机械加压 静脉淤滞 足底静脉 小腿加压 下肢加压 弹力袜套,机械预防,无术后出血危险 无须术后监测

3、增加血流速度，在静脉瓣处形成湍流，防止血栓形成 各种体外加压装置同样有效,DVT,DVT是THA术后常见并发症，可造成严重后果 DVT的药物及机械治疗是有效的 尽管治疗有效但 DVT还会发生 我们能预防DVT吗？,全髋关节置换术后并发症,全身性 系统性 软组织 机械 血管神经损伤,骨折 假体失败 脱位 感染 肢体长度差异,软组织并发症,发生率 1022% (Fu F Knee Surgery,1994) 原因 解剖因素 类风关 前次手术 营养不良 吸烟 贫血 激素、免疫抑制剂 肥胖,软组织并发症,临床表现 延迟愈合 持续渗出 血肿形成 皮瓣坏死,软组织并发症,治疗 观察 症状早期 探查 持续血

4、性渗出 清创 症状晚期,全髋关节置换术后并发症,全身性 系统性 软组织 机械 血管神经损伤,骨折 假体失败 脱位 感染 肢体长度差异,假体失败,假体松动 假体磨损 假体断裂,假体失败,成因 假体位线不良 软组织平衡不当 超范围活动 假体过度磨损 溶骨 假体松动、断裂,预防及治疗,术前评估准备 合理选择假体 良好的手术技术 合理应用骨水泥 正确处理骨缺损 全髋翻修,全髋关节置换术后并发症,全身性 系统性 软组织 机械 血管神经损伤,骨折 假体失败 脱位 感染 肢体长度差异,Berry 1999s 全髋翻修术中，股骨假体周围骨折的机率为7.8（497例/6349例）。 非骨水泥假体进行翻修，股骨假

5、体周围骨折的机率达到 21% (322 of 1536) 。 骨水泥假体进行翻修的病例其假体周围骨折的机率为 3.6%(175 of 4813)。,假体周围骨折,股骨假体周围骨折的分型,改良Vancouver分型： A型骨折发生在干骺端，未涉及股骨干。 B型骨折发生在股骨干。 C型骨折发生在股骨远端。超越翻修长柄假体的长度。 亚型1：单纯骨皮质缺损。 亚型2：无移位的线性骨折。 亚型3：移位或假体不稳骨折。,A型：骨折发生在干骺端，未及股骨干。 A1型：单纯近端骨缺损。植骨或无需处理。 A2型：无移位线形骨折。评估骨折和假体的稳定性。骨折稳定者行钢丝钢缆捆扎，假体不稳或是骨折有移位倾向者行长柄

6、翻修假体结合钢丝钢缆捆扎。 A3型：移位或假体不稳骨折。需行骨折复位，钢丝钢缆捆扎，骨折端植骨，延长下肢负重时间，假体不稳者同样行长柄翻修假体结合内固定。,B型：骨折发生在股骨干。 B1型：假体尖端穿破骨皮质。术中行长柄假体翻修。（须先行钢丝环扎后再置入翻修长柄，防止劈裂） B2型：无移位线型骨折。如能超越骨折端行长柄翻修假体和钢缆环扎，如无法超越骨折端行内固定治疗。（在术中易被忽视） B3型：骨折移位假体不稳。暴露骨折端，骨折端复位，如能超越骨折端行长柄翻修假体和钢缆环扎，如无法超越骨折端行钢板复位内固定。,C型：骨折发生在股骨远端，超越翻修长柄假体的长度。 C1型：远端皮质缺损。予以植骨。

7、 C2型：线形无移位骨折。环扎治疗或切复内固定。 C3型：移位骨折。切开复位内固定治疗。,A2骨折行钢丝捆扎，植骨治疗,A3型骨折内固定治疗,B2型骨折切复内固定治疗,B3型骨折使用长柄翻修假体,C3型骨折切复内固定治疗,全髋翻修术中股骨假体周围骨折是严重的并发症之一，如果术中对其有足够的认识并在术中发现就可以通过骨折端的复位内固定、长柄假体的选择来给予纠正。如果在术后才发现骨折的存在，对骨折移位的纠正就比较困难。因此，全髋翻修术后通常对病人进行被动活动检查和X线摄片。,全髋关节置换术后并发症,全身性 系统性 软组织 机械 血管神经损伤,骨折 假体失败 脱位 感染 肢体长度差异,全髋关节置换术

8、后并发症,全身性 系统性 软组织 机械 血管神经损伤,骨折 假体失败 脱位 感染 肢体长度差异,脱位,脱位原因分析,22mm小头 髋臼的安放位置 软组织质量减退 老年病人的术后顺应性,对策,慎重选择22mm小头 适当的前倾角 软组织张力的调整,治 疗,手术复位后,假 体 选 择,髋臼内衬 20高边 28例 10高边 19例 不带高边 20例,治 疗,手术复位后,全髋术后感染,增加社会和经济负担 严重影响功能 造成医患矛盾,全髋术后感染,感染发生是可控制的 THA 1%23%1%4% 感染是不可避免的 我们的条件因素 患者自身的原因 绝对数逐年增高 美国THA：4000例以上/年 治疗费用：约2

9、亿美元/年,THA术后易感染因素,高危人群： 类风湿性关节炎 1.2% 免疫功能低下或受损的病人 糖尿病患者 5.6% 既往有感染及手术史 术前有甲沟炎、牙银炎、足癣、尿路感染及皮肤溃疡 其它：肥胖、营养状况差、年龄大、住院时间长,易感染因素,医源性因素 手术时间长 手术损伤 血肿形成 皮肤张力高 手术室条件 空气净化 消毒隔离 人员移动等,病源微生物,病原微生物,病源学特点 条件致病菌感染增多 耐药菌株比例增加 美国医院感染监测部门1998年的研究： 6.7%的金葡菌和85.7%表葡菌对甲氧西林耐药 23.7%的肠球菌对万古霉素耐药 新发现两株万古霉素耐药金葡菌菌株,病原微生物,病源学特点

10、感染控制的难度增加 假体周围耐药菌丛的出现 菌膜形成菌产生的菌膜 增加了对抗生素的防护能力 避免了细菌和吞噬细胞的相互作用,临床分类及分期,根据症状发生的时间 期感染： 术后暴发性感染 血肿感染 浅表感染引发深部感染 期感染： 术后224个月才有明显症状的感染 期感染： 术后23年发生的感染,诊断-临床表现,症状不典型 术中污染减少 长期使用抗生素 急性感染或急性血源性感染：诊断并不困难 延迟感染 术后关节长期疼痛 关节疼痛和关节功能丧失逐渐发生 假体早期松动可能是感染唯一的线索,诊断-临床表现,晚期感染 无典型症状和体征 相对较少，多为血源性 感染发生前关节功能好 近期发热、呼吸道、泌尿系感

11、染史 拔牙、内镜手术史,诊断-实验室检查,白细胞计数 很少出现WBC异常 不升高时，对排除感染没有意义 红细胞沉降速率（ESR） 敏感性高而特异性差 怀疑者，ESR 30mm/h 有意义 ESR正常，有把握排除感染 ESR升高时，需进一步检查明确诊断,诊断-实验室检查,反应蛋白（CRP） 术后48h达高峰 未合并感染，23周恢复正常 CRP20mg/L，有一定诊断意义 与ESR联合，这项检查最有意义。,诊断-实验室检查,线平片：对感染诊断作用有限 多数起初没有或仅有微小的线表现 在没有明显骨改变原因存在时，应重视 聚乙稀磨损 骨内膜花边样改变 早期松动、发展迅速 进行性扩大的光透亮线 新骨形成

12、等,诊断-实验室检查,核素扫描：价值尚无定论 扫描结果阴性,可排除感染或机械力学失败 锝99扫描与铟111扫描结合 敏感性100% 特异性97% 正确性98%。 铟111标记多克隆抗体扫描 正确性可达85%-95%,诊断-实验室检查,关节穿刺抽吸 诊断深部感染最为直接,最有价值 术前诊断感染 培养可有假阳性 诊断敏感性50% 特异性88% 准确性87%,诊断-实验室检查,术中冰冻切片：一种有效的方法 正确切取标本，减少误诊率 阳性诊断标准意见不一，一般： ，提示感染 ，需进一步结合临床分析 ，不提示感染,诊断-实验室检查,术中培养：感染诊断的金标准 建议：感染最重的部位至少取份样本 应培养天

13、组织学检查诊断标准：具备下列一项 关节穿刺或术中培养有次以上获同一细菌 组织学证实有急性炎症改变 穿刺或手术时发现脓液 有流水的窦道,诊断-实验室检查,病原菌DNA的PCR检测 灵敏度非常高 假阳性率高 临床少用,治疗,目标： 消除感染 减轻疼痛 改善功能,治疗,基本方法： 抗生素抑制 手术清创,保留假体 取出假体关节成形 关节融合 截肢 二期翻修,抗生素抑制疗法,老年病人 无明显疼痛 无假体松动 低度感染 极少单独应用,清创,保留假体,急性感染 病原菌不明 无慢性炎症表现(无窦道形成) 无假体松动,假体取出,关节成形,老年病人 多关节病变 关节疼痛,不稳定 较少应用,一期置换,年龄较大不宜多

14、次手术或长期卧床者 明确病原菌 对抗生素敏感 有报道,临床结果与二期置换相近，达85%左右 抗生素骨水泥固定 欧洲国家较多应用,一期置换,禁忌症： 革兰氏阴性菌感染 活动的窦道 术中看到脓液,一期置换,优点： 不需做取出假体的关节成形 免除再次住院和手术 降低手术难度 减轻经济负担 缺点： 无法有针对性地添加抗生素 感染犹存,一期置换,有下列情况之一者，置换失败率高 混合感染 假单孢菌属 耐药表葡、肠球菌等感染 感染严重，有窦道形成,周围组织缺血疤痕化 有骨髓炎 大块骨缺损 病原菌不明,二期置换,优点： 选择致病菌特异抗生素 二期术前评估感染治疗的彻底性 手术成功率较高 缺点： 需取出假体做关

15、节成形 成本上升 治疗时间长 手术难度较大,二期置换,术前 有效抗生素应用 穿刺培养,药敏试验 术前造影,了解感染情况,二期置换,手术清创 取出异物（假体、骨水泥等） 清除感染坏死组织，充分灌洗 含抗生素骨水泥串珠或Spacer 放置临时假体 组织培养,确定病原体,二期置换,间隔期的处理 静脉抗生素应用6周以上 病原不明, 万古霉素(0.8g iv Q12h)+G-菌敏感的妥布霉素(8万单位 iv Q12h) 观察感染控制情况,根据药敏,调整用药 可耐受的关节功能锻炼 复查ESR,CRP 穿刺培养,必要时二次清创,二期置换,再植入时机 THA不少于周 停药周，术前穿刺培养阴性 、正常 必要时二次清创 骨水泥型假体+抗生素骨水泥固定 THA成功率90%96%,治疗-补救措施,关节固定术 感染迁延不愈 已经多次手术或不能耐受多次手术 关节功能差 截肢术 仅用于感染危及生命或肢体失去活力、组织缺损巨大 关节功能极差 55%以上时间局限于轮椅,小结,关节置换后感染是灾难性的并发症 早期及时准确的诊断 合理应用抗生素 掌握手术时机,谢谢！,